Se
termina 2019. Y es tradición comentar las novedades en tricología del año. A lo
largo de 2019 se han celebrado importantes congresos, como el World Congress
for Hair Research de Sitges (ver LINK),
o el World Congress of Dermatology (ver LINK),
donde se presentaron algunas de las novedades de mayor interés. Por un lado, he
seleccionado novedades de interés práctico en la consulta, y por el otro,
novedades que tendrán un impacto importante en el futuro. Espero que sean de
vuestra utilidad! En los links tenéis los enlaces a la información científica.
1. MINOXIDIL
ORAL:
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| Ponencia acerca del uso de minoxidil oral en alopecia androgénica. |
No podía
ser de otra forma, y es que el uso de minoxidil oral está cambiando nuestro
manejo en alopecia androgénica masculina y femenina. Prueba de ello son los
resultados de una encuesta que acabamos de realizar entre los dermatólogos
españoles, en los que hemos evidenciado que más del 60% de los dermatólogos
españoles usamos minoxidil oral en nuestros pacientes con alopecia androgénica
(resultados pendientes de publicación).
A lo largo
de 2019 se han presentado diferentes estudios (LINK) que avalan la
efectividad y seguridad del uso de minoxidil oral a dosis bajas (0.25-1 mg
diario) en alopecia androgénica femenina. Desde el punto de vista práctico hay
que vigilar la aparición de hipertricosis (aumento de vello en otras regiones),
aunque este efecto suele ser sutil y no suele requerir la bajada de dosis o
suspensión del tratamiento.
En
alopecia androgénica masculina, hemos tenido la oportunidad de publicar de la mano del Dr. Juan Jiménez nuestra
experiencia en la revista americana de Dermatología (LINK) con el uso de
minoxidil oral a dosis de 2.5-5 mg diarios. En varones es posible utilizar
dosis mayores ya que la hipertricosis no suele representar un problema. Los
primeros días de tratamiento recomendamos vigilar que no se produzcan
alteraciones en tensión arterial, frecuencia cardiaca ni retención de líquidos.
Como
novedad de futuro, el Dr. Rod Sinclair presentó en el congreso mundial de
Dermatología de Milán los resultados preliminares del uso de minoxidil
sublingual (LINK).
Esta vía de administración presentaría la ventaja de evitar el primer paso
hepático, por lo que con menor dosis se conseguiría el mismo efecto, lo que
minimizaría los efectos secundarios.
2. DUTASTERIDA
ORAL EN ALOPECIA ANDROGÉNICA MASCULINA:
Dutasterida
es un fármaco inhibidor de la 5 alfa reductasa que ha demostrado mayor
efectividad que finasterida, con un similar perfil de seguridad. Por ello, es
el tratamiento que habitualmente utilizamos como terapia de elección en
alopecia androgénica masculina. Una de las novedades de 2019 ha sido la
publicación de nuestra experiencia con dosis bajas de dutasterida oral como
tratamiento de alopecia androgénica masculina (LINK). Dosis
de 2-3 cápsulas semanales de 0,5 mg de dutasterida puede ser una terapia
efectiva y con un perfil de seguridad excelente para varones con formas
iniciales de alopecia androgénica masculina o como terapia de mantenimiento en
varones que ya han mejorado. Una de las ventajas de dutasterida es su
prolongada vida media (semivida de eliminación de 5 semanas), lo que permite
que en muchos pacientes no sea necesario un tratamiento diario.
En varones
con alopecia androgénicas extensas de patrón difuso, nuestra experiencia con el
uso de dutasterida oral combinado con minoxidil oral es excelente (ver figura
de artículo).
3. NUEVOS
ANTIANDRÓGENOS Y NUEVAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
Este año
también hemos escuchado mucho acerca de nuevas vías de administración de
antiandrógenos, como el uso tópico de finasterida o el uso tópico de
clascoterona, que permite optimizar la seguridad y reducir aun más el riesgo de
efectos adversos del uso de estas terapias. Probablemente sea final de 2020 o inicios de 2021 el año de
lanzamiento de finasterida tópica 0,25% en gel, tratamiento que será utilizado
por gran cantidad de varones, y que ha demostrado en los ensayos clínicos ser
efectivo, teniendo un perfil de seguridad excelente. A lo largo de 2019 se han
producido asimismo comunicaciones de la efectividad y seguridad de las
microinyecciones de dutasterida como vía de administración complementaria a la
vía oral, e incluso en algunos casos sustitutiva. En nuestra experiencia, es
una terapia de segunda línea interesante tanto para varones como para mujeres
con alopecia androgénica.
Respecto a
nuevas indicaciones de otros fármacos antiandrógenos, en 2019 se ha publicado por parte de nuestro colega el Dr. Diego Fernández el primer artículo del uso de bicalutamida oral en alopecia androgénica
femenina (ver LINK).
Este fármaco pertenece a una familia de antiandrógenos que, además de actuar
mejorando la miniaturización folicular, produce una importante mejoría de la
seborrea que en muchas ocasiones aparece asociada en estas mujeres.
4. TERAPIAS
NO FARMACOLÓGICAS EN ALOPECIA ANDROGÉNICA:
En los
últimos años, y a lo largo de 2019, se han comunicado evidencias de la utilidad
de terapias físicas en alopecia androgénica, principalmente el plasma rico en
plaquetas, el microneedling y el láser de baja potencia. Estas terapias, que
utilizamos de segunda línea, pueden ser de utilidad en muchas situaciones en
las que queramos potenciar los tratamientos clásicos, o en pacientes que no
quieran o no puedan tomar los fármacos usados en el tratamiento de la alopecia
androgénica (por ejemplo, en una mujer buscando embarazo).
Ya existe
amplia evidencia del uso de plasma rico en plaquetas (PRP) con factores de
crecimiento en alopecia androgénica masculina y femenina (LINK). Como novedad de
2019, destacar el uso del PRP en alopecias cicatriciales con muy buen
resultado, principalmente en liquen plano pilar. Nuestro grupo de investigación
va a publicar varios casos de liquen plano pilar que no sólo se estabilizaron,
sino que mejoraron (repoblación parcial) gracias al uso de esta terapia. Aunque
el mecanismo de mejora en las alopecias cicatriciales aun no está determinado,
este fenómeno merece ser investigado en los próximos meses/años. Realmente
interesante!
El
microneedling (LINK)
consiste en producir microperforaciones en el cuero cabelludo a una profundidad
entre 1.0-1.5 mm, lo que produce una activación de la vía Wnt/betacatenina, así
como liberación de factores de crecimiento, produciendo un engrosamiento
folicular y por tanto una mejora en la densidad capilar. Esta terapia, aun poco
utilizada en España, puede utilizarse de forma aislada o en combinación con la
aplicación tópica de otros compuestos, permitiendo su mayor absorción (“drug
delivery”).
Respecto
al láser de baja potencia, consiste en la aplicación de un dispositivo que
emite energía con una longitud de onda que por diferentes mecanismos puede
inducir un aumento del grosor folicular. Esta terapia ha demostrado ser
efectiva en alopecia androgénica masculina y femenina (LINK), y existen
evidencias preliminares de su posible utilidad en algunas alopecias cicatriciales
como el liquen plano pilar, estudio publicado por nuestro colega el Dr. Pablo Fonda (LINK).
5. TERAPIA
CON CÉLULAS MADRE:
A lo largo
del World Congress for Hair Research en Sitges (abril, 2019) se actualizó la
situación de los estudios con células madre foliculares en el tratamiento de la
alopecia androgénica. Las compañías Shiseido y Replicel (LINK) están liderando el
estudio de esta terapia en humanos. A lo largo del congreso se actualizó la
situación, informando que se está realizando un ensayo clínico en Japón con la
técnica del aislamiento y cultivo de células madre foliculares en 66 varones
con alopecia androgénica, ensayo que está actualmente en marcha, y que
esperamos que tenga resultados en los próximos 2-3 años.
En mi
opinión personal, la terapia con células madre representará un hito en el
tratamiento de la alopecia androgénica en el futuro, pero aun estamos lejos de
poder utilizar esta terapia en la práctica clínica habitual.
6. ALOPECIA
AREATA:
Muchas
novedades en alopecia areata. La principal: el inicio de la “nueva era
biológica” con los fármacos inhibidores de la vía JAK kinasa (tofacitinib,
ruxolitinib y baricitinib). Estos fármacos, aunque no curativos, representan
una terapia efectiva y con muy buen perfil de seguridad, según los estudios
clínicos (LINK). En
mi opinión, pueden ser una opción muy interesante como terapia de mantenimiento
o como terapia para inducir la repoblación en pacientes que no hayan respondido
a otros tratamientos más clásicos, como los pulsos de dexametasona (LINK). Y no
sólo son los 3 fármacos anti-JAK mencionados, sino otras nuevas moléculas
inhibidoras de esta vía e inhibidoras de interleukinas específicas, como la
molécula BNZ-1. Seguro que en los próximos años va aumentando la evidencia
relacionada con estas nuevas terapias en alopecia areata.
Además de
los nuevos fármacos biológicos, me gustaría destacar otras novedades
terapéuticas prácticas en alopecia areata, como la confirmación de la
efectividad de la inmunoterapia con difenciprona (repoblación completa en un
33% de los pacientes con alopecia areata extensa, según este metanálisis), la pauta
de inmunoterapia con difenciprona cada 3 semanas (LINK), el uso de
inmunoterapia con ditranol al 1% (LINK), el uso de
azatioprina semanal (LINK),
la importancia del soporte psicológico en alopecia areata, experiencia realizada desde nuestra Unidad de Tricología del Hospital Ramón y Cajal y que se publicará en una revista científica en los próximos meses, con la colaboración del Servicio de Psicología y Psiquiatría, con Patricia Fernández y Ana Pascual (LINK).
Y un tema muy interesante para el futuro, las alteraciones de la microbiota
intestinal y la posible utilidad terapéutica de su modulación (lo veremos en el
punto 9 de este post).
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| Experiencia realizada en el Hospital Ramón y Cajal con grupos de trabajo para soporte psicológico en pacientes con alopecia areata. Más información en: LINK |
7. ALOPECIA
FRONTAL FIBROSANTE:
La
alopecia frontal fibrosante es ya la alopecia cicatricial más frecuente, según
muestra un estudio publicado este año (LINK). Se trata de una
de las alopecias “estrella” en los congresos, ya que aun existen muchas
incógnitas acerca de sus causas, y de por qué es ahora tan frecuente.
Este año
2019 se ha publicado un importante estudio genético en alopecia frontal
fibrosante (estudio GWAS, ver LINK), en el
que se describen por primera vez los genes alterados en la enfermedad. Destacan
2 mutaciones de genes que codifican proteínas con funciones tanto en el sistema
inmunológico, como en el metabolismo de las hormonas sexuales, aportando mayor
evidencia al doble mecanismo autoinmune y hormonal que ya se sospechaba que
tenía la enfermedad (LINK).
Basados en estos datos, el tratamiento médico más efectivo en la actualidad
consiste en combinar terapias antiinflamatorias con fármacos inhibidores de la
5 alfa reductasa: dutasterida o finasterida (ver LINK).
La identificación
de estas mutaciones genéticas abre una nueva línea de investigación en esta
enfermedad (identificación de alteraciones genéticas y su relación con los
fenotipos, respuesta a tratamiento y pronóstico de la enfermedad), línea que
desde el grupo #TricoHRC
estamos potenciando (LINK),
tanto en las formas familiares de la enfermedad, como en las mujeres y varones
con esta alopecia. Destacar la labor de los Dres. David Saceda y Daniel
Ortega, que están coordinando dichos estudios.
En 2019 se
ha seguido hablando mucho acerca de la posible influencia negativa de los
filtros solares en pacientes con alopecia frontal fibrosante, publicándose de
la mano del Dr. Óscar Muñoz el
estudio del Grupo Español de Tricología (LINK) en el que se
mostraba cómo el uso de filtros solares diarios fue un factor de riesgo en
hombres y mujeres con alopecia frontal fibrosante. Los estudios que han
evidenciado que los filtros solares podrían tener un papel negativo son
estudios casos y controles, que no suponen una relación de causalidad
obligadas, sino que generan hipótesis, por lo que sería necesario realizar
ahora estudios que sí demuestren esa causalidad antes de levantar la voz de
alarma. De hecho, se ha publicado a finales de 2019 también un artículo (LINK) en el que se
recomienda no restringir de momento el uso de filtros solares en pacientes con
alopecia frontal fibrosante hasta que no exista una mayor evidencia de su
posible papel negativo. Existen diversos estudios científicos en marcha acerca
de este tema que esperemos ofrezcan resultados a lo largo de 2020.
En este
año 2019 también hemos tenido la oportunidad de publicar un estudio
multicéntrico (LINK)
acerca del resultado del trasplante capilar en esta alopecia. Los datos fueron
relevantes: los injertos trasplantados iban perdiéndose de manera progresiva,
de tal forma que, a los 5 años del trasplante, tan sólo sobrevivían el 40% de
los injertos. A pesar de ello, la mayoría de pacientes trasplantadas
presentaban un elevado índice de satisfacción con la cirugía. Conclusión: el
trasplante capilar puede realizarse en esta alopecia en pacientes seleccionados
y con formas iniciales, pero siempre discutiendo con el paciente la expectativa
de resultado a medio-largo plazo dada la pérdida de los injertos con el tiempo.
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| Sistema FAS en mujer con alopecia frontal fibrosante |
8. FOLICULITIS
DECALVANTE:
La
foliculitis decalvante es la tercera alopecia cicatricial más frecuente, típica
de varones jóvenes. A lo largo de 2019 se ha publicado de la mano de nuestro colega la Dra. Laura Miguel un importante estudio
multicéntrico con seguimiento a largo plazo (LINK) cuyas
conclusiones más importantes son que se trata de una alopecia de curso crónico
y recurrente, con terapias efectivas pero recaídas frecuentes. Los tratamientos
más efectivos fueron la combinación de clindamicina y rifampicina, las
tetraciclinas y las infiltraciones de corticoides intralesionales. Se describió
también la utilidad de la terapia fotodinámica en algunos pacientes con esta
alopecia. Una de las claves de investigación en los pacientes con foliculitis
decalvante es identificar el porqué de las frecuentes recaídas. El estudio de
la microbiota cutánea en esta alopecia es una de las líneas de investigación más
relevantes, como veremos en el siguiente punto.
Cabe
destacar asimismo el estudio publicado por nuestro colega el Dr. David Saceda acerca de una escala de
tricoscopia en foliculitis decalvante (LINK) para
definir la gravedad del brote y poder monitorizar la efectividad de los
tratamientos.
9. MICROBIOTA
EN TRICOLOGÍA:
Quizá una
de las áreas transversales de investigación más relevantes en tricología y en
dermatología en general es la relacionada con la microbiota, es decir, el
conjunto de microorganismos que residen de forma habitual tanto en nuestra piel
(“flora cutánea”) como en nuestro tuvo digestivo (“flora intestinal”). Se ha
comprobado que el correcto equilibrio de estos gérmenes influye en el sistema
inmunológico, así como en la respuesta inflamatoria.
Nos gustaría destacar 2 líneas de investigación de la microbiota en tricología en 2019:
a)
Alopecia
areata: por
primera vez, se ha publicado de la mano de nuestro colega el Dr. Óscar Muñoz un estudio (LINK) en el que se
evidencia que los pacientes con alopecia areata extensa tienen una microbiota
intestinal diferente a los controles. Este estudio se realizó a raíz de que 2
pacientes con alopecia areata universal presentaran una mejora de su alopecia
areata tras un tratamiento para modular su flora intestinal debido a una
enfermedad digestiva (LINK). Se
planteó entonces la pregunta de si los pacientes con alopecia areata extensa
tendrían una microbiota intestinal diferente a los controles y si ello podría
tener incluencia en la alopecia. El estudio de Óscar pone de manifiesto que sí
hay diferencias en la microbiota intestinal, y el lo interesante a futuro será
comprobar si la modulación de esta microbiota puede producir una mejora en la
alopecia areata. Tema interesantísimo!
b)
Foliculitis
decalvante: como
comentábamos, uno de los mayores desafíos en esta alopecia es conocer el porqué
de sus frecuentes recaídas. En 2019 se ha publicado un interesante estudio de
un grupo francés (LINK)
en el que observan que los pacientes con foliculitis decalvante presentan una
microbiota cutánea alterada, y postulan que ello puede ser la causa de las
frecuentes recaídas. Desde nuestro grupo, el Dr. Óscar Muñoz está coordinando
otro estudio en el que analiza la microbiota cutánea y la inmunidad en
pacientes con foliculitis decalvante y su relación con la respuesta a los
tratamientos y otras características clínicas de la enfermedad. Esperamos tener
resultados a lo largo de 2020.
10. MANUAL
PRÁCTICO DE TRICOLOGÍA #TRICOHRC:
He querido
incluir como novedad en 2019 la publicación de nuestro manual práctico de
tricología, que ha sido un proyecto en el que hemos depositado mucho tiempo a
ilusión y que, desde su publicación en febrero de 2019, ha tenido un importante
éxito y excelente aceptación por parte de dermatólogos de todo el mundo. El
manual #TricoHRC pretende abordar las principales alopecias de una forma
práctica, mediante algoritmos e información resumida, ofreciendo propuestas de
tratamiento real basados en la evidencia y en la experiencia. Está disponible
en español e inglés. Más información en este LINK.
Para
finalizar, destacar que estamos viviendo unos años con interesantes novedades
en el apasionante mundo de la tricología, novedades que nos permitirán seguir
ofreciendo a nuestros pacientes los últimos avances diagnósticos y terapéuticos
para conseguir mejorar sus diferentes problemas capilares. Os deseamos a todos
un próspero 2020!!!
Dermatólogo
y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo
Pedro Jaén. Director de la Unidad
de Tricología y Trasplante Capilar Reconstructivo del Hospital Ramón y Cajal. Director de la Unidad
de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Coordinador del Grupo
Español de Tricología. Miembro del Board de la European Hair Research
Society.
Doctor
en Medicina. Profesor Asociado de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección
y Administración de Servicios Sanitarios. Director del Máster
Internacional en Tricología y Trasplante Capilar de la Universidad de Alcalá.
*Para obtener información actualizada acerca de las últimas
novedades en el diagnóstico y tratamiento de las alopecias puedes seguir el
perfil de Instagram del Dr. Sergio Vañó: @SergioVanoG
