Llegamos al final de 2021, y como es tradición, os resumo en este artículo las 10 novedades en tricología que en mi opinión han sido más relevantes de este año, orientándolas especialmente a terapéutica. Junto a los artículos y novedades os mostraré mi visión personal acerca de los mismos. Espero que esta información sea de vuestra utilidad! En los links tenéis los enlaces a la información científica!!
1. MINOXIDIL ORAL Y SUBLINGUAL PARA ALOPECIA ANDROGÉNICA Y OTRAS FORMAS DE ALOPECIA.
Al igual que en años previos, el minoxidil oral se ha convertido en una de nuestras principales herramientas terapéuticas para diferentes formas de alopecia, especialmente en alopecia androgénica. Este año 2021 quiero destacar la publicación de un estudio multicéntrico acerca de la seguridad de minoxidil oral en 1404 pacientes de diferentes centros del mundo (LINK). Este estudio muestra que el uso de este medicamento tiene un perfil de seguridad muy bueno, ya que tan solo tuvo que suspender el tratamiento un 1.7% de los pacientes. Ya conocíamos que el efecto adverso más frecuente de este tratamiento es la hipertricosis (aparición de vello en zonas no deseadas), pero que es un efecto fácilmente manejable con ajuste de dosis, incluso en muchas pacientes esta hipertricosis será tan sutil, que no requerirá ninguna medida especial. Respecto a los efectos adversos sistémicos, aunque poco frecuentes (1 de cada 20 pacientes), podremos observar: edema en piernas o región periorbitaria, mareo, taquicardia e insomnio. Cabe destacar que en ninguno de los 1404 pacientes del estudio se produjo un efecto adverso grave. El uso de minoxidil oral ha revolucionado la tricología en los últimos 5-6 años, siendo actualmente una de las terapias más utilizadas tanto en hombres como en mujeres con diferentes formas de alopecia.
Desde hace un par de años, se ha publicado también información acerca del minoxidil vía sublingual (LINK). La ventaja respecto al minoxidil oral sería que al evitar el primer paso hepático, dosis menores podrían producir el mismo efecto terapéutico, disminuyendo así el riesgo de efectos adversos sistémicos. En la actualidad el uso de minoxidil sublingual es muy poco frecuente por varias razones: aun no está comercializado, la formulación magistral es compleja, y es cierto que la seguridad del minoxidil oral es muy elevada, por lo que actualmente son pocos los pacientes en los que nos planteamos el uso del minoxidil sublingual.
2. BICALUTAMIDA ORAL Y ESPIRONOLACTONA ORAL PARA ALOPECIA ANDROGÉNICA FEMENINA.
En los últimos 2-3 años, y a lo largo de 2021, se han publicado interesantes estudios que muestran la efectividad y seguridad de estos medicamentos antiandrógenos vía oral en alopecia androgénica femenina.
En primer lugar, la bicalutamida es un medicamento antiandrógeno que se utiliza para patología de próstata en el varón, pero que ha mostrado ser una terapia efectiva y segura para mujeres con alopecia androgénica (LINKS: 1, 2, 3), especialmente si asocian seborrea u otros signos de hiperandrogenismo (de hecho este tratamiento mejora también el acné y el hirsutismo). Un dato de gran importancia es que las mujeres que reciban este tratamiento deben evitar el embarazo durante el tratamiento y 2 meses después. Las dosis utilizadas son variables, pero habitualmente usamos dosis entre 12.5 y 50 mg al día.
En segundo lugar, la espironolactona es un medicamento también utilizado como diurético, pero que al tener un efecto antiandrógeno se utiliza también para alopecia androgénica y acné. Se han publicado importantes estudios avalando su seguridad a las dosis utilizadas en alopecia androgénica (LINKS: 1, 2), y también permite mejorar la seborrea, como la bicalutamida. Las mujeres que reciban espironolactona deben evitar el embarazo durante el tratamiento y un mes después. Como dato novedoso, se ha publicado un interesante estudio (LINK) que muestra que este antiandrógeno es seguro en mujeres con antecedente personal de cáncer de mama, por lo que lo consideramos el antiandrógeno de elección en este perfil de pacientes.
3. MESOTERAPIA CON ANTIANDRÓGENOS: DUTASTERIDA Y BICALUTAMIDA.
En años previos hemos hablado ampliamente de la utilidad de la mesoterapia con dutasterida en el cuero cabelludo en hombres y mujeres con alopecia androgénica. En nuestra experiencia, se trata de un tratamiento más efectivo que el plasma rico en plaquetas en la mayor parte de los pacientes, y que permite acelerar la mejoría, evitar dosis altas de tratamiento oral, o incluso en algunos pacientes, evitará completamente el tratamiento oral. En los próximos meses se publicará un estudio multicéntrico coordinado por el Dr. David Saceda desde nuestro equipo y en colaboración con el Profesor Camacho de Sevilla, en el que hemos analizado la efectividad y seguridad de la mesoterapia con dutasterida en una cohorte de más de 500 pacientes, con resultados muy interesantes.
Otro de los tratamientos novedosos que ya estamos analizando en estudios de investigación en algunos centros de tricología es la mesoterapia con el antiandrógeno bicalutamida. En colaboración con la Dra. Alba Gómez comenzamos a utilizar esta terapia hace ya un año, con resultados prometedores de efectividad, y como dato llamativo la gran mejora de la seborrea que produce. La Dra. Gómez presentó ya resultados preliminares interesantes en la última reunión del Grupo Español de Tricología (Barcelona, octubre 2021), y esperamos que pronto podamos publicar los resultados de los estudios de esta prometedora terapia inyectada.
En mi opinión personal, las microinyecciones de dutasterida y bicalutamida representan herramientas terapéuticas complementarias que pueden ser de gran interés en algunos pacientes (hombres y mujeres) con alopecia androgénica, ya sea en monoterapia, o más frecuentemente, en politerapia para ahorrar dosis de tratamiento oral o incrementar aun más la efectividad de los tratamientos clásicos.
4. ANTIANDRÓGENOS TÓPICOS: FINASTERIDA, CLASCOTERONA, GT20029, PIRILUTAMIDA.
En los próximos años vamos a asistir a un aumento del uso de medicamentos antiandrógenos tópicos. El uso tópico de estos fármacos aumenta la seguridad respecto al uso oral, pero sobretodo aumenta la tranquilidad de los pacientes. En mi experiencia personal, el uso oral de antiandrógenos (dutasterida, finasterida, otros) tiene un nivel de seguridad muy alto, con por ejemplo ratios de suspensión de dutasterida oral en alopecia androgénica menor del 3% (LINK). Sin embargo, hay pacientes que por diferentes razones preferirán no tomar antiandrógenos vía oral, y en este perfil de pacientes será especialmente interesante el uso de antiandrógenos en microinyecciones (mesoterapia) y/o de forma tópica.
A finales de 2022 saldrá por fin comercializado en España finasterida 0,25% en gel, un tratamiento que seguro tendrá muy buena acogida entre muchos varones con alopecia androgénica, dados los buenos resultados publicados en los estudios científicos (LINK).
Además de finasterida, existen otros antiandrógenos tópicos en fase de ensayo clínico, como la clascoterona, o las nuevas moléculas de la compañía Kintor: GT20029 y pirilutamida (LINK). Estaremos atentos a la publicación de los resultados de estos ensayos clínicos en el futuro para ver el impacto real de estas terapias.
5. DOS NUEVAS TERAPIAS NOVEDOSAS EN ALOPECIA ANDROGÉNICA: TOXINA BOTULÍNICA E HILOS DE POLIDIOXANO.
En este punto sí quiero comentar dos tratamientos que suponen una novedad importante y que en los últimos meses hemos visto cómo se han publicado algunos estudios y se han ido comentando resultados en congresos internacionales.
En primer lugar, el uso de la toxina botulínica tipo A. Este tratamiento, que conocemos ampliamente por su uso en estética para mejorar las arrugas cutáneas, así como para hiperhidrosis, se ha mostrado que puede inducir una mejora en pacientes con alopecia androgénica (LINK). El mecanismo sería dual: por un lado, relajaría la musculatura craneal permitiendo un mayor flujo vascular en el folículo piloso, lo cual produciría un aumento del lavado de la DHT. Por otro lado, la toxina botulínica disminuye la liberación de TGF beta, estimulando por tanto el crecimiento capilar. En mi opinión personal, aunque este tratamiento tenga un mecanismo de acción teóricamente racional para su uso en alopecia, creo que son necesarios más estudios antes de implementarlo como una terapia de uso habitual en nuestros pacientes.
6. FÁRMACOS ANTI-JAK: LA REVOLUCIÓN EN ALOPECIA AREATA.
Llevamos ya unos años comentando que los fármacos anti-JAK revolucionarían el tratamiento de la alopecia areata. Pues ya podemos afirmar que lo están haciendo. Aunque en España todavía no sea haya generalizado su manejo, poco a poco lo irá haciendo, ya que progresivamente se van publicando resultados positivos en cuanto a efectividad y seguridad de diferentes fármacos sistémicos anti-JAK: tofacitinib, ruxolitinib, baricitinib, CTP-543, ritlecitinib, brepocitinib, etc (LINK). Son terapias que no son curativas, pero que tiene una efectividad alta y un perfil de seguridad especialmente bueno, perfil que permitirá que estas terapias puedan mantenerse a largo plazo en algunos pacientes con alopecias areatas extensas para así mantener la repoblación.
Quiero destacar también un artículo de nuestro colega el Dr. Bevin Bhoyrul de Australia, publicado en British Journal of Dermatology, y seleccionado como mejor artículo del año (LINK). En este artículo, se muestra la utilidad de los medicamentos anti-JAK tópicos para alopecia areata de las cejas y de la región facial.
7. COMBINACIÓN DE IMIQUIMOD Y DIFENCIPRONA EN ALOPECIA AREATA.
Una de las mayores sorpresas positivas de 2021 ha sido comprobar cómo la combinación de imiquimod junto con difenciprona puede producir una inmunomodulación mediada por IL-12 que permite aumentar la respuesta a la inmunoterapia tópica en pacientes con alopecia areata. Este fenómeno, ya publicado en un único artículo hace unos años (LINK), ha sido motivo de un estudio en nuestro grupo TricoHRC que está pendiente de publicar. Actualmente tenemos una experiencia muy positiva con esta combinación en pacientes poco respondedores a la inmunoterapia tópica con difenciprona.
8. ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE: MÁS CASOS EN VARONES, TRICOSCOPIA DE FORMAS LEVES, TRATAMIENTO CON DUTASTERIDA ORAL Y CONSENSO DE EXPERTOS PARA EL DESARROLLO DE ENSAYOS CLÍNICOS.
La alopecia frontal fibrosante sigue siendo un misterio, dada su creciente incidencia que hace que actualmente sea la alopecia cicatricial más frecuente. Este 2021 quiero destacar en primer lugar varias publicaciones que describen su cada vez mayor frecuencia en varones (LINKS: 1, 2, 3). En segundo lugar, un estudio del Dr. Saceda que describe los hallazgos tricoscópicos en formas incipientes de alopecia frontal fibrosante (LINK), datos que nos permiten diagnosticar de forma precoz y no invasiva esta alopecia en algunos pacientes. Y en tercer lugar, un importante artículo publicado en la revista Journal of the American Academy of Dermatology fruto de la Tesis Doctoral de la Dra. Cristina Pindado (LINK), de nuestro grupo TricoHRC, en el que se aportan evidencias a favor del uso de dutasterida oral en alopecia frontal fibrosante, siendo el tratamiento que permitió un mayor porcentaje de estabilización respecto a otras terapias en una cohorte amplia de 224 pacientes.
CONSENSO DE EXPERTOS PARA LA REALIZACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS EN ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE: Uno de los mayores retos en la alopecia frontal fibrosante va a ser realizar ensayos clínicos para evaluar de forma precisa la respuesta a dutasterida y otras nuevas terapias (como los inhibidores de la vía JAK kinasa). Un primer paso importante ha sido la publicación en la revista British Journal of Dermatoloy de este consenso de expertos ( International Frontal Fibrosing Alopecia Cooperative Group) acerca de la metodología aconsejada para la realización de los ensayos clínicos (LINK). Se han definido nuevos criterios diagnósticos, variables a incluir en los ensayos y forma de medir la progresión de la alopecia frontal fibrosante. Artículo de obligada lectura para los dermatólogos tricólogos y fundamental a partir de ahora cuando se diseñe un estudio de respuesta a tratamiento en alopecia frontal fibrosante.
9. FOLICULITIS DECALVANTE: FORMA LINFOCÍTICA CRÓNICA, ALTERACIONES DE LA MICROBIOTA Y UTILIDAD DE LA DAPSONA TÓPICA.
Ya el año pasado comentamos algunas interesantes publicaciones (LINK) acerca de la forma crónica linfocítica (“liquenoide”) de esta alopecia cicatricial, que en ocasiones puede suponer un reto diagnóstico con el liquen plano pilar. El Dr. Óscar Muñoz de nuestro grupo ha mostrado en un estudio publicado en la revista Journal of the American Academy of Dermatology (LINK) que los pacientes con esta forma crónica linfocítica de foliculitis decalvante tiene una microbiota cutánea diferente respecto a la forma clásica. El estudio de la microbiota supone una prometedora línea de investigación para entender la etiopatogenia de esta alopecia. Quiero destacar también un artículo del Dr. Saceda en el que muestra la utilidad de la dapsona tópica como terapia de mantenimiento para disminuir recaídas en pacientes con foliculitis decalvante (LINK).
10. ALOPECIA PERMANENTE POST-QUIMIOTERAPIA.
Uno de los efectos secundarios más estigmatizantes de la quimioterapia es la alopecia (efluvio anágeno), en que los pacientes pierden el pelo de forma rápida (primeras 2-3 semanas de comenzar la quimioterapia). Un porcentaje de pacientes (variable según el tipo de quimioterapia entre el 10 y el 30%) podrá desarrollar una alopecia permanente post-quimioterapia (ausencia de recuperación de la densidad capilar previa). Hace escasas semanas se ha publicado un importante estudio acerca de esta entidad en pacientes que recibieron quimioterapia después de padecer un cáncer de mama (LINK). El estudio incluyó 100 pacientes (de los cuales 99 eran mujeres), y describieron sus caracteríasticas clínicas, tricoscópicas y respuesta a diferentes tratamientos. El patrón clínico más frecuente fue tipo alopecia androgénica like, y el regimen de quimioterapia más frecuente incluyó el grupo farmacológico de los taxanos. A nivel terapéutico, el uso de minoxidil tópico y oral se asoció con una mejoría de la densidad capilar en algunos pacientes. Como dato añadido de interés, la Dra. Ángela Hermosa de nuestro equipo está comprobando en su Tesis Doctoral acerca de esta alopecia que, además del minoxidil oral, algunas pacientes pueden beneficiarse del uso de dutasteride y plasma rico en plaquetas inyectado y de la administración de espironolactona oral (antiandrógeno seguro en este perfil de pacientes). En la tesis doctoral de la Dra. Hermosa, así como en recientes publicaciones, se ha podido comprobar también cómo algunas pacientes pueden tener un empeoramiento de su densidad capilar por la propia hormonoterapia asociada al cáncer de mama, y que en estos casos las terapias mencionadas (minoxidil oral, espironolactona oral, dutasteride / PRP inyectado) pueden ser útiles para mejorar la densidad capilar.
En conclusión, aunque el año 2021 ha continuado estando marcado por la pandemia y afortunadamente por la llegada de las vacunas, hemos podido ver cómo se han seguido publicando diferentes avances científicos en tricología. Esperemos que 2022 sea el año en que definitivamente la pandemia quede atrás!
Dermatólogo y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Director de la Unidad de Tricología del Hospital Ramón y Cajal. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Coordinador del Grupo Español de Tricología. Miembro del Board de la European Hair Research Society. Miembro de la American Hair Research Society.
Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios. Director del Máster Internacional en Tricología y Trasplante Capilar de la Universidad de Alcalá.
Twitter: @SergioVanoG
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