Se termina un 2020 marcado por la pandemia SARS-CoV-2, infección que ha puesto en jaque a todo el planeta. Como es tradición, escribo este artículo con las 10 novedades en tricología que en mi opinión han sido las de mayor interés y aplicación práctica en este año 2020, espero que sean de vuestra utilidad! En los links tenéis los enlaces a la información científica.
1. MINOXIDIL ORAL PARA ALOPECIA ANDROGÉNICA:
Al igual que en años previos, el minoxidil oral se ha convertido en la “joya de la corona” en el tratamiento de diferentes formas de alopecia, especialmente en alopecia androgénica (más información de este tratamiento AQUÍ). Este año 2020 destacaría los siguientes artículos:
-Dos revisiones sistemáticas (la primera de la Dra. Tosti: LINK y la segunda de nuestro compañero el Dr. Juan Jiménez: LINK) que ponen de manifiesto la seguridad y efectividad del minoxidil oral en alopecia androgénica, mostrando que se trata de una terapia segura a las dosis utilizadas en alopecia (entre 0.5-1 mg diario en mujeres y entre 1-5 mg diarios en hombres). El efecto adverso más frecuente es la hipertricosis (aumento de vello en zonas no deseadas), pero es un efecto fácilmente manejable como veremos a continuación. Los efectos adversos sistémicos fueron poco frecuentes.
-Artículo de nuestra compañera la Dra. Rita Rodrigues (LINK) describiendo la efectividad y seguridad de minoxidil oral en una serie de 148 mujeres, con resultados muy interesantes de efectividad (66% mejoraron) y seguridad (sólo 2% tuvo que suspende tratamiento por efectos secundarios, que fueron leves y transitorios).
-Artículo del Dr. Paulo Muller (LINK) en el que describe una cohorte de 435 pacientes tratados con minoxidil oral a dosis bajas. Los efectos adversos sistémicos aparecieron en menos del 5% de pacientes, siendo los más frecuentes el mareo, palpitaciones y edema en las piernas. Nuestro grupo de trabajo está coordinando un estudio multicéntrico con más de 1400 pacientes tratados con minoxidil oral, en el que hemos encontrado una frecuencia similar de efectos adversos sistémicos, efectos que obligaron a suspender el tratamiento en menos del 2% de los pacientes, y en ningún caso se reportó un efecto adverso grave, lo cual apoya la seguridad del minoxidil oral a dosis bajas en alopecia.
-Artículo del Dr. Juan Jiménez (LINK) describiendo una serie de 105 pacientes que desarrollaron el efecto adverso más frecuente del minoxidil oral: hipertricosis. El tiempo medio desde el inicio de minoxidil hasta el desarrollo de hipertricosis fue de 2 meses y las localizaciones más frecuentes fueron las patillas y las sienes. Es de destacar que este efecto no fue un problema en la mayoría de pacientes, siendo en el 90% leve y sólo supuso la suspensión del tratamiento en 4 mujeres (4%). En el 40% de pacientes la hipertricosis fue tan leve que no les incomodaba, y el resto mantuvo el tratamiento recurriendo a algún método de depilación o bien bajando la dosis de minoxidil para que se redujera el vello.
-Artículo del grupo del Dr. Rod Sinclair (LINK) acerca del minoxidil sublingual, una nueva forma de administración de minoxidil que tiene la potencial ventaja de que, el evitar el primer paso hepático, tendría una efectividad similar con menor dosis respecto al minoxidil vía oral. En el artículo se describen 64 pacientes (33 hombres y 31 mujeres) tratados con dosis de 0,45 - 0,9 mg diarios de minoxidil sublingual, con muy buenos datos de efectividad y seguridad (hipertricosis en 12%, mareo leve en 7%, edema en piernas leve en 3%, ningún efecto adverso algunos pacientes, aunque tiene la limitación de la dificultad para su formulación magistral.
2. BICALUTAMIDA ORAL PARA ALOPECIA ANDROGÉNICA FEMENINA:
La bicalutamida es un antiandrógeno periférico (más información AQUÍ) utilizado en patología prostática desde hace años, con un perfil de seguridad mucho mejor que otros antiandrógenos como la flutamida. En este año 2020 se han publicado 2 importantes estudios mostrando su efectividad y seguridad en el tratamiento de la alopecia androgénica femenina.
En el estudio del grupo del Dr. Rod Sinclair (LINK) se describió una serie de 316 mujeres tratadas con bicalutamida (dosis más frecuente: 10 mg al día) mostrando excelentes resultados de seguridad: tan sólo tuvo que suspender el tratamiento un 2% de las pacientes, principalmente por elevación de transaminasas o molestias gastrointestinales. El otro estudio fue publicado por nuestro compañero el Dr. Diego Fernández-Nieto (LINK), en el que describimos nuestra experiencia en 44 mujeres tratadas con bicalutamida usando dosis entre 25-50 mg al día. Los datos de seguridad fueron excelentes (ninguna paciente tuvo que suspender el tratamiento, el efecto adverso más frecuente fue una elevación leve de transaminasas que se resolvió ajustando dosis). En ambos estudios se observaron resultados muy buenos de efectividad, aunque la mayoría de pacientes además recibió otras terapias concomitantes.
Aunque son necesarios más estudios, nuestra opinión es que la bicalutamida es un antiandrógeno que será muy utilizado en los próximos años dado su buen perfil de efectividad y seguridad, teniendo además la ventaja añadida de su efecto de mejora sobre la seborrea y el acné que muchas pacientes asocian.
3. DUTASTERIDA ORAL A DOSIS BAJAS EN ALOPECIA ANDROGÉNICA MASCULINA:
Dutasterida es un fármaco inhibidor de la 5 alfa reductasa que ha demostrado mayor efectividad que finasterida, con un similar perfil de seguridad. Por ello, es el tratamiento que habitualmente utilizamos como terapia de elección en alopecia androgénica masculina. Una de las novedades de 2020 ha sido la publicación de nuestra experiencia con dosis bajas de dutasterida oral como tratamiento de alopecia androgénica masculina (LINK). Dosis de 2-3 cápsulas semanales de 0,5 mg de dutasterida puede ser una terapia efectiva y con un perfil de seguridad excelente para varones con formas iniciales de alopecia androgénica o como terapia de mantenimiento en varones que ya han mejorado. Usando estas dosis bajas, ningún paciente presentó efectos adversos. Una de las ventajas de dutasterida es su prolongada vida media (semivida de eliminación de 5 semanas), lo que permite que en muchos pacientes no sea necesario un tratamiento diario.
4. NUEVOS ANTIANDRÓGENOS Y NUEVAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
Este año también hemos escuchado mucho acerca de nuevas vías de administración de antiandrógenos, como el uso tópico de finasterida o el uso tópico de clascoterona ("Breezula"), que permite optimizar la seguridad y reducir aun más el riesgo de efectos adversos del uso de estas terapias. En 2021 se lanzará finasterida tópica 0,25% en gel, tratamiento que será utilizado por gran cantidad de varones, y que ha demostrado en los ensayos clínicos ser efectivo, teniendo un perfil de seguridad excelente.
5. COVID-19 Y ALOPECIA:
La COVID-19, producida por el virus SARS-CoV-2, ha marcado este año 2020. En estos meses, se han publicado algunos estudios relacionando la alopecia androgénica con una potencial mayor gravedad de la COVID-19, así como la frecuente aparición de un efluvio telógeno 2-4 meses después de la infección (más información AQUÍ). A continuación, desarrollaremos la hipótesis de la primera asociación y describiremos las características del efluvio telógeno asociado a la COVID-19.
A) ALOPECIA ANDROGÉNICA Y POSIBLE MAYOR GRAVEDAD DE LA COVID-19
(1) El SARS-CoV-2 produce infecciones más graves en varones, planteando una posible influencia hormonal en la gravedad de la COVID-19.
(2) En los varones, una mayor sensibilidad a los andrógenos puede influir en la aparición de alopecia androgénica; en un estudio realizado en 3 hospitales madrileños en colaboración con los Dres. Goren y Wambier se observó cómo el 79% de los hombres hospitalizados con COVID-19 grave presentaba alopecia androgénica, porcentaje mayor a la población general ajustada por la edad (LINK).
(3) A nivel molecular, la adhesión y entrada del SARS-CoV-2 en los neumocitos depende de la proteasa TMPRSS2, cuya expresión está mediada por el receptor de andrógenos (LINK). Diferentes autores han planteado la hipótesis de que esta unión del coronavirus en los neumocitos podría inhibirse con el uso de diferentes fármacos antiandrógenos, como los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida y dutasterida).
(4) El primer estudio que muestra cierta evidencia de la posible utilidad de los fármacos antiandrógenos en disminuir la gravedad de la COVID-19 es un estudio de cohortes reciente (LINK) que incluyó varones que recibían o no inhibidores de la 5-alfa reductasa (ARIs) al menos 6 meses de ser hospitalizados debido a la COVID-19. El porcentaje de varones que requirió ingreso en UCI fue del 8% de los que tomaban ARIs frente al 58% de los que no los tomaban (P=0.0015). El uso de ARIs se asoció a una reducción del riesgo de ingreso en UCI con un riesgo relativo de 0.14 (95% CI: 0.02–0.94). A raíz de estos hallazgos, acaba de comenzarse un ensayo clínico analizando el fármaco dutasterida como posible tratamiento para la COVID-19 (NCT04446429).
(5) Otro posible factor que apoyaría la relación de los andrógenos con la gravedad de la infección de la COVID-19 es la existencia de una asociación significativa entre las variantes genéticas del receptor de andrógenos (AR) con la gravedad de la COVID-19. Dos estudios independientes parecen confirmar que la longitud de repetición CAG en el gen AR está inversamente asociada con la gravedad de la enfermedad COVID-19 (LINK y LINK).
(6) Finalmente, es interesante cómo la proteasa TMPRSS2 se expresa intensamente en pacientes con cáncer de próstata. Algunos estudios han mostrado una menor gravedad de la COVID-19 en varones con cáncer de próstata que recibían tratamiento antiandrógeno (LINK). De hecho, existen ensayos clínicos en marcha analizando la potencial utilidad de la terapia de deprivación androgénica para la infección COVID-19 (NCT04397718, NCT04509999).
Estos resultados son muy interesantes y suponen una línea de investigación que puede tener implicaciones terapéuticas sobre la COVID-19, aunque aun son necesarios más estudios que confirmen la hipótesis de la relación andrógenos y COVID-19.
B) EFLUVIO TELÓGENO POST-COVID 19
Es sorprendente la frecuencia con la que recibimos pacientes con efluvio telógeno post-COVID (caída de pelo muy intensa desencadenada por el estrés de la infección). Parece que las características de este efluvio son similares a las de otros efluvios agudos (aparece 2-3 meses después de la infección, se resuelve espontáneamente) y que puede aparecer incluso después de infecciones asintomáticas por COVID-19. Un estudio recientemente publicado por autores españoles y coordinado por el Dr. Óscar Muñoz (LINK) describe una serie de 191 pacientes con efluvio telógeno tras infección SARS-CoV-2 confirmada. El 78% fueron mujeres y el 84% había presentado fiebre. La latencia media entre la COVID-19 y el efluvio fue de 2 meses. Más del 50% de los pacientes presentó un efluvio con una intensidad Sinclair 5/6 o 6/6. Como dato interesante, un 14% de pacientes había presentado una infección SARS-CoV-2 asintomática. Basándonos en este dato, podría estar indicado realizar un despistaje de infección pasada por SARS-CoV-2 con serologías en pacientes que acudan con un efluvio telógeno intenso no explicado por otras causas.
6. TERAPIA CON CÉLULAS MADRE:
A inicios de 2020 se han publicado (LINK) los esperados resultados del ensayo clínico que ha analizado el tratamiento con terapia con células madre foliculares cultivadas para alopecia androgénica. El estudio, realizado en Japón, incluyó 65 pacientes (50 hombres y 15 mujeres). Los resultados, aunque discretos, son de gran interés: esta terapia produjo una mejora en la densidad capilar en los pacientes, pero parece que a expensas de inducir la transición a anágeno en folículos pilosos miniaturizados pre-existentes (y no “neo-formando” folículos). El efecto desapareció completamente tras 12 meses de la sesión, sugiriendo que serán necesarias sesiones repetidas para mantener el efecto. A nivel de seguridad, el tratamiento no produjo efectos adversos relevantes.
Tras la publicación de los resultados de este esperado estudio, mi opinión personal es que la terapia con células madre representará un hito en el tratamiento de la alopecia androgénica en el futuro, pero aun estamos lejos de poder utilizar esta terapia en la práctica clínica habitual. De momento los resultados que se han observado en los estudios son discretos, y esa mejora se produce por engrosamiento del pelo fino del paciente (como el resto de terapias médicas) y no por “neo-formación” de folículos pilosos. Habrá que seguir esperando nuevas investigaciones…
7. ALOPECIA AREATA:
En 2020 ha seguido la línea incesante de desarrollo de fármacos inhibidores de la vía JAK kinasa (LINK). Estos medicamentos en general están demostrando unos niveles buenos de efectividad y excelentes de seguridad. Los 2 principales problemas: su coste (elevado), y que no son curativos (es decir, que en general tendrán que mantenerse en el tiempo para mantener la mejoría).
En mi opinión, pueden ser una opción muy interesante como terapia de mantenimiento o como terapia para inducir la repoblación en pacientes que no hayan respondido a otros tratamientos más clásicos, como los pulsos de dexametasona (LINK). En las últimas semanas ha tenido la oportunidad de utilizar tofacitinib en algunos pacientes con alopecia areata extensa, con muy buena experiencia tanto de efectividad como de tolerancia. Y no sólo se muestran buenos resultados con los 3 fármacos anti-JAK clásicos (tofacitinib, ruxolitinib, baricitinib), sino con otras nuevas moléculas inhibidoras de esta vía e inhibidoras de interleukinas específicas, como la molécula BNZ-1. Seguro que en los próximos años va aumentando la evidencia relacionada con estas nuevas terapias en alopecia areata.
Además de los nuevos fármacos biológicos, me gustaría destacar otras novedades terapéuticas prácticas en alopecia areata, como la utilidad de asociar minoxidil oral a otras terapias (estudio describiendo buena experiencia con tofacitinib con minoxidil oral: LINK), o el metanálisis que encuentra que la concentración ideal de triamcinolona intralesional para inyectar de forma subcutánea en alopecia areata es 5 mg/mL (LINK).
8. ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE:
La alopecia frontal fibrosante es ya la alopecia cicatricial más frecuente. Se trata de una de las alopecias “estrella” en los congresos, ya que aun existen muchas incógnitas acerca de sus causas, y de por qué es ahora tan frecuente.
Uno de los aspectos más controvertidos es si los filtros solares pudieran influir negativamente en pacientes con esta alopecia. Los estudios que han planteado esta hipótesis son estudios casos y controles, que no suponen una relación de causalidad obligadas, por lo que sería necesario realizar ahora estudios que sí demuestren esa causalidad antes de levantar la voz de alarma. En este año 2020 se ha publicado un nuevo e interesante estudio de colegas brasileños (LINK) acerca de posibles factores de riesgo en pacientes con alopecia frontal fibrosante. Los autores incluyeron 451 pacientes y 451 controles, y no encontraron que los filtros solares fueran un factor de riesgo. Sin embargo, sí encontraron una asociación entre las cremas hidratantes faciales y algunos compuestos químicos (formalina) con un mayor riesgo de alopecia frontal fibrosante. Sin duda, son necesarios más estudios y de momento no existe suficiente evidencia para restringir el uso de filtros solares u otros cosméticos en nuestros pacientes.
Cada vez recibimos pacientes con formas más iniciales de alopecia frontal fibrosante en la consulta. Quiero destacar también el estudio publicado en la revista de la Academia Europea de Dermatología por mi compañero el Dr. David Saceda (LINK) en el que precisamente refleja los hallazgos tricoscópicos en pacientes con alopecia frontal fibrosante inicial: la pérdida de los folículos vellosos es el signo más frecuente, aunque puede no aparecer en algunos pacientes. Otros hallazgos tricoscópicos que pueden estar presentes en estas formas iniciales son: puntos amarillos, puntos blancos, patrón vascular sutil y eritema perifolicular. Gracias a este estudio y otros publicados previamente, los dermatólogos hemos aumentado nuestra precisión diagnóstica en casos iniciales de esta alopecia gracias al uso de la tricoscopia digital.
A nivel terapéutico, el estudio más relevante y con importantes implicaciones prácticas ha sido el publicado por nuestra compañera la Dra. Cristina Pindado en la revista de la Academia Americana de Dermatología (LINK), en el que describe la efectividad y seguridad de dutasterida oral en pacientes con alopecia frontal fibrosante en práctica clínica real. Se incluyeron un total de 224 pacientes en el estudio, y se evaluó la efectividad de las diferentes opciones terapéuticas utilizadas. Se encontró que el uso de dutasterida oral fue la terapia que consiguió una mayor tasa de respuesta (64% de estabilización frente a 35% con otras terapias), y que la respuesta fue dosis dependiente, alcanzado una efectividad del 90% de estabilización en pacientes que recibían 5-7 cápsulas de dutasterida 0,5 a la semana. No se detectaron efectos adversos significativos. Este estudio apoya el uso fuera de indicación de dutasterida oral como terapia de elección en alopecia frontal fibrosante.
9. LIQUEN PLANO PILAR:
El liquen plano pilar es la segunda forma más frecuente de alopecia cicatricial, y en 2020 se han publicado un par de estudios de gran interés dadas sus implicaciones prácticas. El primer estudio muestra los resultados de un trabajo multicéntrico acerca de la utilidad del minoxidil oral en pacientes con liquen plano pilar (LINK). Se incluyeron 51 pacientes tratados con minoxidil oral a dosis bajas. Un 39% de los pacientes presentó una mejora en la densidad capilar, dato de gran interés al tratarse de una alopecia cicatricial. Los efectos adversos fueron leves (hipertricosis el más frecuente) y tan sólo una paciente tuvo que suspender el tratamiento. Conclusión: el uso de minoxidil oral puede ser interesante en pacientes con liquen plano pilar (asociado al resto de terapias anti-inflamatorias), para ofrecer a los pacientes una posibilidad para mejorar su densidad capilar.
El segundo estudio (LINK) muestra la posible utilidad de los fármacos inhibidores de la vía JAK kinasa también en esta alopecia cicatricial. Describen nueve pacientes con liquen plano pilar tratados con tofacitinib (tópico u oral) con buenos resultados de efectividad y seguridad. Este fármaco inhibidor de la vía JAK kinasa parece ser una potencial herramienta terapéutica de utilidad en esta alopecia autoinmune.
10. FOLICULITIS DECALVANTE:
La foliculitis decalvante es la tercera alopecia cicatricial más frecuente, típica de varones jóvenes. Uno de los artículos más interesantes de 2020 ha sido el publicado por el grupo del Dr. Matthew Harries (LINK), en el que describe una entidad conocida como “foliculitis decalvante liquenoide”, que es una forma mixta de foliculitis decalvante con signos clínicos, tricoscópicos e histológicos de liquen plano pilar. Esta entidad mixta podría presentarse de forma concomitante, o más frecuentemente de forma secuencial, siendo la forma liquenoide una forma crónica de foliculitis decalvante que poco a poco ha ido evolucionando de una alopecia cicatricial neutrofílica a una alopecia cicatricial linfocítica. Este artículo tiene interesantes implicaciones terapéuticas, ya que las formas liquenoides podrían responder a los tratamientos clásicos del liquen plano pilar y no tan bien a las terapias clásicas de la foliculitis decalvante.
Uno de los mayores desafíos en esta alopecia es conocer el porqué de sus frecuentes recaídas. En 2019 se publicó un interesante estudio de un grupo francés (LINK) en el que observaron que los pacientes con foliculitis decalvante presentan una microbiota cutánea alterada, y postulan que ello puede ser la causa de las frecuentes recaídas. Desde nuestro grupo, el Dr. Óscar Muñoz acaba de publicar otro estudio en el que ha analizado la microbiota cutánea en pacientes con foliculitis decalvante (LINK), incluyendo 5 pacientes con la forma clásica de foliculitis decalvante y 5 pacientes con la recientemente descrita foliculitis decalvante liquenoide. De forma interesante, encontró diferencias en la microbiota entre ambas formas clínicas, lo cual apoyaría un diferente enfoque terapéutico de ambas entidades.
En conclusión, a pesar de las dificultades a lo largo del año 2020, hemos podido ver cómo los avances científicos en tricología han continuado produciéndose. Todos estamos deseando ya volver a la normalidad y que este 2020 se termine. Estamos seguros que en 2021 iremos poco a poco volviendo a la normalidad y tendremos aun más novedades de interés en el campo de la tricología!
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