jueves, 26 de diciembre de 2019

LAS 10 NOVEDADES EN TRICOLOGÍA DE 2019


Se termina 2019. Y es tradición comentar las novedades en tricología del año. A lo largo de 2019 se han celebrado importantes congresos, como el World Congress for Hair Research de Sitges (ver LINK), o el World Congress of Dermatology (ver LINK), donde se presentaron algunas de las novedades de mayor interés. Por un lado, he seleccionado novedades de interés práctico en la consulta, y por el otro, novedades que tendrán un impacto importante en el futuro. Espero que sean de vuestra utilidad! En los links tenéis los enlaces a la información científica.




1. MINOXIDIL ORAL:
Ponencia acerca del uso de minoxidil
oral en alopecia androgénica. 
No podía ser de otra forma, y es que el uso de minoxidil oral está cambiando nuestro manejo en alopecia androgénica masculina y femenina. Prueba de ello son los resultados de una encuesta que acabamos de realizar entre los dermatólogos españoles, en los que hemos evidenciado que más del 60% de los dermatólogos españoles usamos minoxidil oral en nuestros pacientes con alopecia androgénica (resultados pendientes de publicación).
A lo largo de 2019 se han presentado diferentes estudios (LINK) que avalan la efectividad y seguridad del uso de minoxidil oral a dosis bajas (0.25-1 mg diario) en alopecia androgénica femenina. Desde el punto de vista práctico hay que vigilar la aparición de hipertricosis (aumento de vello en otras regiones), aunque este efecto suele ser sutil y no suele requerir la bajada de dosis o suspensión del tratamiento.
En alopecia androgénica masculina, hemos tenido la oportunidad de publicar de la mano del Dr. Juan Jiménez nuestra experiencia en la revista americana de Dermatología (LINK)  con el uso de minoxidil oral a dosis de 2.5-5 mg diarios. En varones es posible utilizar dosis mayores ya que la hipertricosis no suele representar un problema. Los primeros días de tratamiento recomendamos vigilar que no se produzcan alteraciones en tensión arterial, frecuencia cardiaca ni retención de líquidos.
Como novedad de futuro, el Dr. Rod Sinclair presentó en el congreso mundial de Dermatología de Milán los resultados preliminares del uso de minoxidil sublingual (LINK). Esta vía de administración presentaría la ventaja de evitar el primer paso hepático, por lo que con menor dosis se conseguiría el mismo efecto, lo que minimizaría los efectos secundarios.


2. DUTASTERIDA ORAL EN ALOPECIA ANDROGÉNICA MASCULINA:
Dutasterida es un fármaco inhibidor de la 5 alfa reductasa que ha demostrado mayor efectividad que finasterida, con un similar perfil de seguridad. Por ello, es el tratamiento que habitualmente utilizamos como terapia de elección en alopecia androgénica masculina. Una de las novedades de 2019 ha sido la publicación de nuestra experiencia con dosis bajas de dutasterida oral como tratamiento de alopecia androgénica masculina (LINK). Dosis de 2-3 cápsulas semanales de 0,5 mg de dutasterida puede ser una terapia efectiva y con un perfil de seguridad excelente para varones con formas iniciales de alopecia androgénica masculina o como terapia de mantenimiento en varones que ya han mejorado. Una de las ventajas de dutasterida es su prolongada vida media (semivida de eliminación de 5 semanas), lo que permite que en muchos pacientes no sea necesario un tratamiento diario.
En varones con alopecia androgénicas extensas de patrón difuso, nuestra experiencia con el uso de dutasterida oral combinado con minoxidil oral es excelente (ver figura de artículo).  


3. NUEVOS ANTIANDRÓGENOS Y NUEVAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
Este año también hemos escuchado mucho acerca de nuevas vías de administración de antiandrógenos, como el uso tópico de finasterida o el uso tópico de clascoterona, que permite optimizar la seguridad y reducir aun más el riesgo de efectos adversos del uso de estas terapias. Probablemente sea final de 2020 o inicios de 2021 el año de lanzamiento de finasterida tópica 0,25% en gel, tratamiento que será utilizado por gran cantidad de varones, y que ha demostrado en los ensayos clínicos ser efectivo, teniendo un perfil de seguridad excelente. A lo largo de 2019 se han producido asimismo comunicaciones de la efectividad y seguridad de las microinyecciones de dutasterida como vía de administración complementaria a la vía oral, e incluso en algunos casos sustitutiva. En nuestra experiencia, es una terapia de segunda línea interesante tanto para varones como para mujeres con alopecia androgénica.
Respecto a nuevas indicaciones de otros fármacos antiandrógenos, en 2019 se ha publicado por parte de nuestro colega el Dr. Diego Fernández el primer artículo del uso de bicalutamida oral en alopecia androgénica femenina (ver LINK). Este fármaco pertenece a una familia de antiandrógenos que, además de actuar mejorando la miniaturización folicular, produce una importante mejoría de la seborrea que en muchas ocasiones aparece asociada en estas mujeres.


4. TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS EN ALOPECIA ANDROGÉNICA:
En los últimos años, y a lo largo de 2019, se han comunicado evidencias de la utilidad de terapias físicas en alopecia androgénica, principalmente el plasma rico en plaquetas, el microneedling y el láser de baja potencia. Estas terapias, que utilizamos de segunda línea, pueden ser de utilidad en muchas situaciones en las que queramos potenciar los tratamientos clásicos, o en pacientes que no quieran o no puedan tomar los fármacos usados en el tratamiento de la alopecia androgénica (por ejemplo, en una mujer buscando embarazo).
Ya existe amplia evidencia del uso de plasma rico en plaquetas (PRP) con factores de crecimiento en alopecia androgénica masculina y femenina (LINK). Como novedad de 2019, destacar el uso del PRP en alopecias cicatriciales con muy buen resultado, principalmente en liquen plano pilar. Nuestro grupo de investigación va a publicar varios casos de liquen plano pilar que no sólo se estabilizaron, sino que mejoraron (repoblación parcial) gracias al uso de esta terapia. Aunque el mecanismo de mejora en las alopecias cicatriciales aun no está determinado, este fenómeno merece ser investigado en los próximos meses/años. Realmente interesante!
El microneedling (LINK) consiste en producir microperforaciones en el cuero cabelludo a una profundidad entre 1.0-1.5 mm, lo que produce una activación de la vía Wnt/betacatenina, así como liberación de factores de crecimiento, produciendo un engrosamiento folicular y por tanto una mejora en la densidad capilar. Esta terapia, aun poco utilizada en España, puede utilizarse de forma aislada o en combinación con la aplicación tópica de otros compuestos, permitiendo su mayor absorción (“drug delivery”).
Respecto al láser de baja potencia, consiste en la aplicación de un dispositivo que emite energía con una longitud de onda que por diferentes mecanismos puede inducir un aumento del grosor folicular. Esta terapia ha demostrado ser efectiva en alopecia androgénica masculina y femenina (LINK), y existen evidencias preliminares de su posible utilidad en algunas alopecias cicatriciales como el liquen plano pilar, estudio publicado por nuestro colega el Dr. Pablo Fonda (LINK).


5. TERAPIA CON CÉLULAS MADRE:
A lo largo del World Congress for Hair Research en Sitges (abril, 2019) se actualizó la situación de los estudios con células madre foliculares en el tratamiento de la alopecia androgénica. Las compañías Shiseido y Replicel (LINK) están liderando el estudio de esta terapia en humanos. A lo largo del congreso se actualizó la situación, informando que se está realizando un ensayo clínico en Japón con la técnica del aislamiento y cultivo de células madre foliculares en 66 varones con alopecia androgénica, ensayo que está actualmente en marcha, y que esperamos que tenga resultados en los próximos 2-3 años.
En mi opinión personal, la terapia con células madre representará un hito en el tratamiento de la alopecia androgénica en el futuro, pero aun estamos lejos de poder utilizar esta terapia en la práctica clínica habitual.


6. ALOPECIA AREATA:
Muchas novedades en alopecia areata. La principal: el inicio de la “nueva era biológica” con los fármacos inhibidores de la vía JAK kinasa (tofacitinib, ruxolitinib y baricitinib). Estos fármacos, aunque no curativos, representan una terapia efectiva y con muy buen perfil de seguridad, según los estudios clínicos (LINK). En mi opinión, pueden ser una opción muy interesante como terapia de mantenimiento o como terapia para inducir la repoblación en pacientes que no hayan respondido a otros tratamientos más clásicos, como los pulsos de dexametasona (LINK). Y no sólo son los 3 fármacos anti-JAK mencionados, sino otras nuevas moléculas inhibidoras de esta vía e inhibidoras de interleukinas específicas, como la molécula BNZ-1. Seguro que en los próximos años va aumentando la evidencia relacionada con estas nuevas terapias en alopecia areata.

Además de los nuevos fármacos biológicos, me gustaría destacar otras novedades terapéuticas prácticas en alopecia areata, como la confirmación de la efectividad de la inmunoterapia con difenciprona (repoblación completa en un 33% de los pacientes con alopecia areata extensa, según este metanálisis), la pauta de inmunoterapia con difenciprona cada 3 semanas (LINK), el uso de inmunoterapia con ditranol al 1% (LINK), el uso de azatioprina semanal (LINK), la importancia del soporte psicológico en alopecia areata, experiencia realizada desde nuestra Unidad de Tricología del Hospital Ramón y Cajal y que se publicará en una revista científica en los próximos meses, con la colaboración del Servicio de Psicología y Psiquiatría, con Patricia Fernández y Ana Pascual (LINK). Y un tema muy interesante para el futuro, las alteraciones de la microbiota intestinal y la posible utilidad terapéutica de su modulación (lo veremos en el punto 9 de este post).

Experiencia realizada en el Hospital Ramón y Cajal con grupos de trabajo para soporte psicológico en pacientes con
alopecia areata. Más información en: LINK

7. ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE:
La alopecia frontal fibrosante es ya la alopecia cicatricial más frecuente, según muestra un estudio publicado este año (LINK). Se trata de una de las alopecias “estrella” en los congresos, ya que aun existen muchas incógnitas acerca de sus causas, y de por qué es ahora tan frecuente.
Este año 2019 se ha publicado un importante estudio genético en alopecia frontal fibrosante (estudio GWAS, ver LINK), en el que se describen por primera vez los genes alterados en la enfermedad. Destacan 2 mutaciones de genes que codifican proteínas con funciones tanto en el sistema inmunológico, como en el metabolismo de las hormonas sexuales, aportando mayor evidencia al doble mecanismo autoinmune y hormonal que ya se sospechaba que tenía la enfermedad (LINK). Basados en estos datos, el tratamiento médico más efectivo en la actualidad consiste en combinar terapias antiinflamatorias con fármacos inhibidores de la 5 alfa reductasa: dutasterida o finasterida (ver LINK).

La identificación de estas mutaciones genéticas abre una nueva línea de investigación en esta enfermedad (identificación de alteraciones genéticas y su relación con los fenotipos, respuesta a tratamiento y pronóstico de la enfermedad), línea que desde el grupo #TricoHRC  estamos potenciando (LINK), tanto en las formas familiares de la enfermedad, como en las mujeres y varones con esta alopecia. Destacar la labor de los Dres. David Saceda y Daniel Ortega, que están coordinando dichos estudios. 

En 2019 se ha seguido hablando mucho acerca de la posible influencia negativa de los filtros solares en pacientes con alopecia frontal fibrosante, publicándose de la mano del Dr. Óscar Muñoz el estudio del Grupo Español de Tricología (LINK) en el que se mostraba cómo el uso de filtros solares diarios fue un factor de riesgo en hombres y mujeres con alopecia frontal fibrosante. Los estudios que han evidenciado que los filtros solares podrían tener un papel negativo son estudios casos y controles, que no suponen una relación de causalidad obligadas, sino que generan hipótesis, por lo que sería necesario realizar ahora estudios que sí demuestren esa causalidad antes de levantar la voz de alarma. De hecho, se ha publicado a finales de 2019 también un artículo (LINK) en el que se recomienda no restringir de momento el uso de filtros solares en pacientes con alopecia frontal fibrosante hasta que no exista una mayor evidencia de su posible papel negativo. Existen diversos estudios científicos en marcha acerca de este tema que esperemos ofrezcan resultados a lo largo de 2020.

En este año 2019 también hemos tenido la oportunidad de publicar un estudio multicéntrico (LINK) acerca del resultado del trasplante capilar en esta alopecia. Los datos fueron relevantes: los injertos trasplantados iban perdiéndose de manera progresiva, de tal forma que, a los 5 años del trasplante, tan sólo sobrevivían el 40% de los injertos. A pesar de ello, la mayoría de pacientes trasplantadas presentaban un elevado índice de satisfacción con la cirugía. Conclusión: el trasplante capilar puede realizarse en esta alopecia en pacientes seleccionados y con formas iniciales, pero siempre discutiendo con el paciente la expectativa de resultado a medio-largo plazo dada la pérdida de los injertos con el tiempo.

Sistema FAS en mujer con alopecia
frontal fibrosante

Para pacientes con formas muy avanzadas de alopecia frontal fibrosante, otra interesante novedad ha sido el uso de los sistemas capilares fijos FAS (prótesis capilares que van pegadas al cuero cabelludo, permitiendo que las pacientes puedan ducharse e ir a la piscina con ella), ver más información en este LINK.


8. FOLICULITIS DECALVANTE:
La foliculitis decalvante es la tercera alopecia cicatricial más frecuente, típica de varones jóvenes. A lo largo de 2019 se ha publicado de la mano de nuestro colega la Dra. Laura Miguel un importante estudio multicéntrico con seguimiento a largo plazo (LINK) cuyas conclusiones más importantes son que se trata de una alopecia de curso crónico y recurrente, con terapias efectivas pero recaídas frecuentes. Los tratamientos más efectivos fueron la combinación de clindamicina y rifampicina, las tetraciclinas y las infiltraciones de corticoides intralesionales. Se describió también la utilidad de la terapia fotodinámica en algunos pacientes con esta alopecia. Una de las claves de investigación en los pacientes con foliculitis decalvante es identificar el porqué de las frecuentes recaídas. El estudio de la microbiota cutánea en esta alopecia es una de las líneas de investigación más relevantes, como veremos en el siguiente punto.


Cabe destacar asimismo el estudio publicado por nuestro colega el Dr. David Saceda acerca de una escala de tricoscopia en foliculitis decalvante (LINK) para definir la gravedad del brote y poder monitorizar la efectividad de los tratamientos.







9. MICROBIOTA EN TRICOLOGÍA:
Quizá una de las áreas transversales de investigación más relevantes en tricología y en dermatología en general es la relacionada con la microbiota, es decir, el conjunto de microorganismos que residen de forma habitual tanto en nuestra piel (“flora cutánea”) como en nuestro tuvo digestivo (“flora intestinal”). Se ha comprobado que el correcto equilibrio de estos gérmenes influye en el sistema inmunológico, así como en la respuesta inflamatoria.
Nos gustaría destacar 2 líneas de investigación de la microbiota en tricología en 2019:
a)     Alopecia areata: por primera vez, se ha publicado de la mano de nuestro colega el Dr. Óscar Muñoz un estudio (LINK) en el que se evidencia que los pacientes con alopecia areata extensa tienen una microbiota intestinal diferente a los controles. Este estudio se realizó a raíz de que 2 pacientes con alopecia areata universal presentaran una mejora de su alopecia areata tras un tratamiento para modular su flora intestinal debido a una enfermedad digestiva (LINK). Se planteó entonces la pregunta de si los pacientes con alopecia areata extensa tendrían una microbiota intestinal diferente a los controles y si ello podría tener incluencia en la alopecia. El estudio de Óscar pone de manifiesto que sí hay diferencias en la microbiota intestinal, y el lo interesante a futuro será comprobar si la modulación de esta microbiota puede producir una mejora en la alopecia areata. Tema interesantísimo!
b)    Foliculitis decalvante: como comentábamos, uno de los mayores desafíos en esta alopecia es conocer el porqué de sus frecuentes recaídas. En 2019 se ha publicado un interesante estudio de un grupo francés (LINK) en el que observan que los pacientes con foliculitis decalvante presentan una microbiota cutánea alterada, y postulan que ello puede ser la causa de las frecuentes recaídas. Desde nuestro grupo, el Dr. Óscar Muñoz está coordinando otro estudio en el que analiza la microbiota cutánea y la inmunidad en pacientes con foliculitis decalvante y su relación con la respuesta a los tratamientos y otras características clínicas de la enfermedad. Esperamos tener resultados a lo largo de 2020.

10. MANUAL PRÁCTICO DE TRICOLOGÍA #TRICOHRC:
He querido incluir como novedad en 2019 la publicación de nuestro manual práctico de tricología, que ha sido un proyecto en el que hemos depositado mucho tiempo a ilusión y que, desde su publicación en febrero de 2019, ha tenido un importante éxito y excelente aceptación por parte de dermatólogos de todo el mundo. El manual #TricoHRC pretende abordar las principales alopecias de una forma práctica, mediante algoritmos e información resumida, ofreciendo propuestas de tratamiento real basados en la evidencia y en la experiencia. Está disponible en español e inglés. Más información en este LINK.

Para finalizar, destacar que estamos viviendo unos años con interesantes novedades en el apasionante mundo de la tricología, novedades que nos permitirán seguir ofreciendo a nuestros pacientes los últimos avances diagnósticos y terapéuticos para conseguir mejorar sus diferentes problemas capilares. Os deseamos a todos un próspero 2020!!!



Dermatólogo y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar Reconstructivo del Hospital Ramón y Cajal. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Coordinador del Grupo Español de Tricología. Miembro del Board de la European Hair Research Society.

Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios. Director del Máster Internacional en Tricología y Trasplante Capilar de la Universidad de Alcalá.



Twitter: @SergioVanoG

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