Se termina el año 2016 y llega
el momento de hacer balance de las novedades en tricología (área de la dermatología que se ocupa del diagnóstico y
tratamiento de las alopecias) que han acontecido a lo largo de estos últimos
meses. A continuación, os resumo las que considero las 10 novedades más
importantes del año 2016.
1. NUEVAS FORMAS DE UTILIZACIÓN
DE MINOXIDIL
El minoxidil es uno de los tratamientos más efectivos en alopecia
androgénica masculina y femenina. Clásicamente se ha utilizado en solución
hidroalcohólica, pero algunos pacientes presentan 2 limitaciones al
tratamiento: a) irritación por el alcohol del excipiente y b) mal cumplimiento del
tratamiento por la cosmeticidad del producto.
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| Estructura química del nanoxidil |
En mi experiencia, la preferencia del excipiente del minoxidil (espuma,
solución, spray) en la mayoría de ocasiones obedece a factores personales del
propio paciente.
Otras de las novedades es el uso (aun de forma anecdótica) de minoxidil oral a dosis bajas en
alopecia androgénica masculina y femenina (ver LINK) e incluso en otras
alopecias como el moniletrix y las alopecias post-quimioterapia.
2. EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE
DUTASTERIDA ORAL EN ALOPECIA ANDROGÉNICA MASCULINA Y FEMENINA
Como una de las grandes novedades de los últimos años en alopecia
androgénica, destaca la irrupción del fármaco dutasterida como una alternativa efectiva y segura en alopecia
androgénica tanto masculina como femenina. Este inhibidor dual de la
5-alfa-reductasa, con una semivida media mayor que finasterida, ha demostrado
tener mayor efectividad que finasterida en alopecia androgénica masculina sin
presentar más efectos adversos.
Durante los últimos meses se han publicado en clinicaltrials.gov los resultados de 2 interesantes ensayos
clínicos (ver LINK_1 y LINK_2) que avalan la
efectividad y seguridad de dutasterida en alopecia androgénica masculina,
obteniendo en algunos pacientes incluso mejor resultado que finasterida a pesar
de usarse dosis más bajas. Se han publicado asimismo otros estudios demostrando
la efectividad de dutasterida en alopecia androgénica: estudio 1, estudio 2, estudio 3, estudio 4. El porcentaje de efectos adversos fue muy similar al de finasterida, y lo
que es más interesante, muy similar al placebo (ver LINK1 y LINK2). Respecto a alopecia
androgénica femenina, los fármacos inhibidores de la 5-alfa reductasa
(finasterida y dutasterida) son ampliamente utilizados, especialmente en
pacientes postmenopáusicas. Se ha publicado un interesante estudio (LINK) en el que se pone de
manifiesto la efectividad de estos medicamentos en mujeres con alopecia
androgénica, tanto pre como post-menopáusicas.
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| Datos del estudio comparativo entre finasterida y dutasterida en alopecia androgénica masculina. Se muestra la mayor efectividad de dutasterida en alopecia frontal y en alopecia en vértex. |
3. SEGURIDAD A LARGO PLAZO DE
FINASTERIDA Y DUTASTERIDA EN EL TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA
Para tranquilidad de nuestros pacientes, durante 2016 hemos asistido a la
publicación de interesantes estudios científicos en los que se demuestra la
seguridad de finasterida y dutasterida en el tratamiento de la alopecia
androgénica. Hace algún tiempo se planteó si el uso de finasterida o
dutasterida podría ser perjudicial e incrementar el riesgo de algunos tipos de
cáncer, como el cáncer de mama o el cáncer de próstata. A lo largo de 2016 se
han publicado trabajos científicos que muestran cómo el uso de estos fármacos NO aumenta el riesgo de cáncer de próstata
–incluso lo disminuye- (ver LINK) y trabajos que muestran cómo
estos fármacos NO aumentan el riesgo de
cáncer de mama (ver LINK).
Asimismo, en lo que respecta a los efectos adversos sexuales (una de las
mayores preocupaciones de los pacientes cuando les prescribimos finasterida o
dutasterida para su alopecia androgénica), se han publicados importantes
estudios con el mayor nivel de evidencia científica (ver LINK, en el que se muestra un
metanálisis de 17.494 pacientes), que demuestran que el riesgo de efectos secundarios sexuales de finasterida y dutasterida
es muy bajo, y prácticamente similar a placebo.
4. NUEVAS FORMAS DE UTILIZACIÓN
DE FÁRMACOS ANTIANDRÓGENOS EN ALOPECIA ANDROGÉNICA: INFILTRACIONES DE
DUTASTERIDA Y USO DE FINASTERIDA TÓPICA
A lo largo de 2016 se han
seguido desarrollando estudios relacionados con las nuevas vías de
administración de los fármacos antiandrógenos an alopecia androgénica masculina
y femenina:
a) Infiltraciones de dutasterida: se han publicado interesantes
estudios demostrando la efectividad de las infiltraciones locales con
dutasterida en pacientes con alopecia androgénica (ver LINK), tratamiento que puede ser
utilizar en monoterapia o como combinación a los tratamientos clásicos
(minoxidil y antiandrógenos orales).
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| Mejora del tratamiento con antiandrógenos infiltrados (dutasterida) |
b) Uso de finasterida tópica: como vía alternativa para la
utilización de antiandrógenos, se han publicado varios trabajos mostrando el
poder inhibitorio sobre la 5-alfa reductasa folicular de la aplicación tópica
de finasterida al 0,25% con menor absorción sistémica respecto a finasterida
oral (ver LINKS: estudio 1, estudio 2). Están pendientes de
publicación los estudios de efectividad clínica con finasterida tópico 0,5% de
Milani y cols (presentados en el Congreso Nacional de Dermatología en Zaragoza,
2106) en los que mostraban una mejora en alopecia androgénica masculina a los 6
meses en el 70% de los pacientes tratados en monoterapia. De confirmarse estos
resultados, estaríamos ante una interesante novedad para pacientes
seleccionados.
5. NUEVAS MEDICAMENTOS EN VÍAS
DE INVESTIGACIÓN PARA ALOPECIA ANDROGÉNICA: ANTAGONISTAS DE LAS PROSTAGLANDINAS
(SETIPIPRANT) Y AGONISTAS DE LA VÍA WNT
En los últimos años se están investigando fármacos antagonistas de la prostaglandina PGD2, que tiene un
efecto inhibitorio sobre el crecimiento capilar. El setipiprant es un fármaco oral antagonista de la PGD2 que está en
fase de ensayo clínico para el asma, pero que podría tener una potencial
aplicación en alopecia androgénica. De hecho, ya está en marcha un ensayo
clínico fase II para evaluar el uso de setipiprant oral en alopecia androgénica
(ver LINK).
Otro interesante grupo de medicamentos con potencial utilidad en alopecia
androgénica son los fármacos tópicos
agonistas de la vía Wnt. Y es que en los últimos meses han surgido las
primeras comunicaciones de la utilidad de estos fármacos tópicos activadores de
la vía wnt en el tratamiento de alopecia androgénica masculina y femenina:
metilvanilato, (ver LINK) ácido valproico (ver LINK) y SM04554 (ver LINK). En estos estudios,
los autores muestran cómo la aplicación tópica de estos productos activa la vía
wnt/beta-catenina, estimulando el crecimiento capilar y presentando un
excelente perfil de seguridad.
6. LÁSER DE BAJA POTENCIA (LLLT)
Es interesante destacar la solidez metodológica de varios artículos
mostrando la utilidad del láser de baja potencia en alopecia androgénica (ver
LINKS: estudio 1, estudio 2, estudio 3, estudio 4) tanto masculina como
femenina. Aunque la gran mayoría de estos artículos están financiados por las
industrias que comercializan los dispositivos de LLLT, podemos decir que se
trata de una terapia emergente que puede ser de utilidad como complemento o
incluso como alternativa a las terapias clásicas en pacientes seleccionados. El
mecanismo de acción no se conoce con exactitud, pero parece que la estimulación
periódica de los folículos pilosos con LLLT favorecería la conversión de
folículos en telogen a folículos en anagen, la transformación de folículos
vellosos en terminales y que causaría una inflamación perifolicular que
potenciaría el crecimiento folicular por activación de las células madre del
bulge. En mi opinión, aún está por definir el protocolo exacto de utilización
de la terapia LLLT en varones y mujeres con alopecia androgénica, aunque parece
ser una opción interesante y con un mecanismo de acción diferente a las
terapias clásicas.
Desde el Hospital Ramón y Cajal estamos realizando asimismo un estudio de
investigación acerca de la posible utilidad de la terapia LLLT en alopecias
cicatriciales (alopecia frontal fibrosante y liquen plano pilar). Esperamos
poder tener resultados para finales de 2017 o principios de 2018.
7. TRATAMIENTO CON CÉLULAS MADRE
Dentro de las novedades en tricología procede hablar de las terapias con
células madre. Existen básicamente 2 tipos: la llamada “clonación capilar” (inyección de células madre foliculares
previamente expandidas in-vitro, produciendo el crecimiento de nuevos
folículos) y el lipoaspirado de células madre mesenquimales (LPA). En el primer
caso, desde las primeras publicaciones en modelos murinos del Dr. McElwee en
2003 (ver LINK) se han comunicado
pocos avances y los resultados preliminares del único ensayo clínico en humanos
fueron muy discretos, con porcentajes de crecimiento capilar de tan sólo el 6%
(McElwee, comunicación en Congreso Mundial de Tricología en Barcelona 2012).
Aunque este tratamiento será un hito en el tratamiento de la alopecia
androgénica, parece que aún requiere mucha investigación.
La segunda técnica consiste en realizar un lipoaspirado de células madre mesenquimales acondicionarlas e
inyectarlas en el cuero cabelludo, produciendo un estímulo del crecimiento
capilar. Existen estudios preliminares de la posible utilidad del LPA en
alopecia androgénica (ver LINKS: estudio 1, estudio 2, estudio 3) aunque aún son
necesarios estudios más amplios para avalar la seguridad y efectividad de esta
terapia.
Por otro lado, se ha demostrado que una producción transitoria de especies
reactivas de oxígeno mediante terapia
fotodinámica (Reactive Oxygen Species, ROS) in vivo en la piel del ratón
induce distintas vías de señalización que, por último, activan el nicho de
células madre del folículo piloso acelerando el crecimiento del pelo y procesos
homeostáticos como la cicatrización de quemaduras (ver LINK).
8. ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS DE
ALOPECIA AREATA DE LA BARBA Y ALOPECIA AREATA TOTAL Y UNIVERSAL.
A lo largo de 2016 se han publicado 2 interesantes estudios relacionados
con la alopecia areata. En el primero de ellos (LINK), el Dr. David Saceda y colaboradores
han analizado retrospectivamente un total de 55 pacientes con alopecia areata de la barba como forma
de presentación de alopecia areata. Destaca que el 46% de los pacientes
desarrollaron alopecia areata del cuero cabelludo en los 12 meses posteriores
al diagnóstico, lo cual aconseja realizar un seguimiento a pacientes con
alopecia areata de la barba para detectar precozmente una posible afectación
del cuero cabelludo.
En el segundo estudio, investigadores españoles analizan la evolución de 132 pacientes con alopecia areata total y
universal (LINK)
y describen las diferentes pautas de tratamiento utilizadas. En este estudio se
pone de manifiesto la dificultad en mantener la repoblación en pacientes con
alopecia areata extensa que responden al tratamiento, siendo en muchas
ocasiones necesario realizar nuevos ciclos de tratamiento.
9. TRATAMIENTO EN ALOPECIA
AREATA: FÁRMACOS ANTI-JAK Y MINIPULSOS ORALES DE DEXAMETASONA
Un de las grandes novedades terapéuticas en tricología se refiere a la utilidad
de los fármacos anti-JAK (ruxolitinib,
tofacitinib, baricitinib) en alopecia areata. Realmente suponen una de las
líneas terapéuticas más esperanzadoras en el manejo de la alopecia areata. A lo
largo de los últimos 2 años, se han publicado interesantes estudios demostrando
la utilidad y seguridad de estos medicamentos tanto vía sistémica (LINK_7) como vía tópica (LINK_8). Existen ya ensayos clínicos
en marcha con nuevos fármacos anti-JAK tópicos como LEO-124249 (NCT 02561585). Son
medicamentos que están en experimentación en fase de ensayo clínico y que a día
de hoy su elevado coste limita su utilización en nuestro país. Claramente abren
una nueva línea de investigación terapéutica en AA. No obstante, todavía son
necesarios más estudios para evaluar su efectividad y seguridad a largo plazo.
Otra novedad terapéutica ha sido la publicación en la revista científica Journal of the American Academy of Dermatology
un estudio (ver LINK) de una nueva pauta
terapéutica para alopecia areata universal y total: los minipulsos orales con dexametasona a dosis de 0,1 mg/Kg/día 2 días
seguidos a la semana. El estudio incluyó a 31 pacientes tratados con este
protocolo, con tasas de respuesta en el 80% de los pacientes, con un buen
perfil de seguridad (efectos adversos en el 30%, todos ellos leves). En nuestra
experiencia es una pauta efectiva y segura para conseguir la repoblación en
pacientes con alopecia areata extensa.
10. ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE:
UTILIDAD DE LOS ANTIANDRÓGENOS (FINASTERIDA Y DUTASTERIDA)
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| Alopecia frontal fibrosante con un patrón de avance linea |
La alopecia frontal fibrosante es sin duda la alopecia cicatricial “de moda” por el llamativo aumento en su incidencia observado en los últimos años. A pesar de que todavía existen muchas incógnitas en relación a las causas de esta enfermedad, se han publicado interesantes estudios acerca del tratamiento de la alopecia frontal fibrosante. Y es que, tras la publicación del mayor estudio multicéntrico realizado sobre este tipo de alopecia en 2014 (LINK_12) en el que se ponía de manifiesto la utilidad de los fármacos antiandrógenos (finasterida y dutasterida), se han publicado algunos interesantes artículos reforzando esta idea. Destaca un caso con excelente respuesta a finasterida (LINK_13), así como diferentes cartas al editor apoyando esta hipótesis (LINK_14).
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| Alopecia frontal fibrosante con un patrón de avance difuso |
En conclusión, estamos en un
momento científicamente muy bueno en cuanto terapias emergentes en tricología,
con la irrupción de novedades terapéuticas destacables, tanto en alopecia
androgénica (dutasterida oral, infiltraciones de antiandrógenos, finasterida
tópico, prostaglandinas, LLLT, agonistas de la vía wnt, células madre), como en
alopecia areata (fármacos anti-JAK ruxolitinib, tofacitinib y baricitinib;
minipulsos de dexametasona) y en alopecia frontal fibrosante (dutasterida y
finasterida).
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Dermatólogo y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón
y Cajal y de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Coordinador
de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar Reconstructivo del Hospital
Ramón y Cajal. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante
Capilar de la Clínica Grupo
Pedro Jaén. Miembro del Grupo Español de Tricología. Miembro de la
European Hair Research Society.
Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la Universidad
de Alcalá. Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios.
