Dermatología-Madrid: agosto 2016

Tratamiento con dutasterida oral 0,5 mg/día

La alopecia androgénica es la forma de alopecia más frecuente, afectando a más de la mitad de los hombres y a una cuarta parte de las mujeres a lo largo de su vida. Existen tratamientos médicos para frenar su avance e incluso mejorar la densidad capilar. Desde hace muchos años, este tratamiento se ha centrado en el uso de minoxidil y finasterida. Sin embargo, en los últimos años estamos observando importantes novedades terapéuticas en alopecia androgénica tanto masculina como femenina.

Aprovechando la invitación a una conferencia internacional acerca de los nuevos tratamientos en alopecia androgénica (6^th Trichology Symposium, Lisboa 23-24 Sept 2016), he tenido la oportunidad de revisar recientemente los últimos avances en el tratamiento de la alopecia androgénica.

--> Puedes encontrar información actualizada en sept 2019 de las novedades en alopecia androgénica en la página web del Dr. Vañó: LINK y en su perfil de Instagram: @SergioVanoG

Programa del Congreso Internacional de Tricología
de Lisboa (sept, 2016)

Podríamos resumirlos en estos 10 puntos:

1. NUEVAS FORMULACIONES DE MINOXIDIL

El minoxidil es uno de los tratamientos más efectivos en alopecia androgénica masculina y femenina, hecho demostrado en estudios científicos con el máximo nivel de evidencia (ver LINK). Sin embargo, una de sus limitaciones es el poco cumplimiento terapéutico de los pacientes por su en ocasiones baja cosmeticidad. En los últimos años se han investigado nuevas formulaciones de minoxidil para mejorar su cosmeticidad, como la formulación en espuma (ver LINK), que puede resultar más cosmético en algunos pacientes por su menor cantidad de alcohol (propilenglicol). Sin embargo, en mi experiencia la preferencia del excipiente del minoxidil (espuma, solución, spray) en la mayoría de ocasiones obedece a factores personales del propio paciente. Se está evaluando asimismo la posibilidad de utilizar excipientes con niosomas para mejorar la absorción tópica de minoxidil (ver LINK). Otra de las novedades es la llegada del “nanoxidil”, principio activo con similar estructura molecular que el minoxidil, pero de menor tamaño, que podría presentar mejor penetración y absorción, aunque aún no hay estudios científicos sólidos publicados al respecto (ver LINK). Aunque de forma anecdótica, están surgiendo publicaciones (ver LINK) de la efectividad y seguridad del uso de dosis bajas de minoxidil oral en alopecia androgénica masculina (5 mg al día) y femenina (0,25 mg al día). Si se confirman estos hallazgos, el uso de dosis bajas minoxidil oral podría ser una alternativa de gran interés en pacientes con alopecia androgénica.

2. EFECTIVIDAD DE DUTASTERIDA ORAL

Una de las grandes novedades en el tratamiento de la alopecia androgénica es la utilización del fármaco dutasterida a dosis de 0,5 mg al día en hombres y entre 0,15-0,5 mg al día en mujeres. Es un fármaco inhibidor dual de la 5-alfa reductasa, más potente que finasterida, y que en los estudios publicados ha demostrado ser más efectivo que finasterida, en especial en alopecias androgénicas de predominio frontal o difusas, y con un perfil de seguridad similar a finasterida (ver LINKS: estudio 1, estudio 2, estudio 3, estudio 4, estudio 5). Ya es un fármaco aprobado para alopecia androgénica en diferentes países asiáticos y próximamente recibirá la aprobación en Europa, aunque muchos dermatólogos ya lo llevamos utilizando bastante tiempo en alopecia androgénica con muy buenos resultados. En mi experiencia personal, es un fármaco muy efectivo y muy bien tolerado. Y algo muy importante: con un riesgo de efectos adversos muy bajo, dato avalado por los estudios recientes (ver LINK1 y LINK2).

Datos del estudio comparativo entre finasterida y dutasterida en alopecia androgénica masculina.
Se muestra la mayor efectividad de dutasterida en alopecia frontal y en alopecia en vértex.

3. SEGURIDAD A CORTO Y LARGO PLAZO DE FINASTERIDA Y DUTASTERIDA EN ALOPECIA

Una de las mayores preocupaciones de los pacientes cuando les prescribimos finasterida o dutasterida para su alopecia androgénica, es el potencial riesgo de efectos secundarios, especialmente en sexuales. Pues bien, se han publicados importantes estudios con el mayor nivel de evidencia científica (ver LINK, en el que se muestra un metanálisis de 17.494 pacientes), que demuestran que el riesgo de efectos secundarios sexuales de finasterida y dutasterida es muy bajo, y prácticamente similar a placebo.

Asimismo, se han publicado trabajos científicos que muestran cómo el uso de estos fármacos NO aumenta el riesgo de cáncer de próstata –incluso lo disminuye- (ver LINK) y trabajos que muestran cómo estos fármacos NO aumentan el riesgo de cáncer de mama (ver LINK).

4. UTILIDAD DE LAS INFILTRACIONES DE ANTIANDRÓGENO CON DUTASTERIDA

Siguiendo con las novedades en fármacos antiandrógenos, se han publicado interesantes estudios demostrando la efectividad de las infiltraciones locales con dutasterida en pacientes con alopecia androgénica (ver LINK), tratamiento que puede ser utilizar en monoterapia o como combinación a los tratamientos clásicos (minoxidil y antiandrógenos orales).

Nuestro equipo de investigación ha desarrollado un estudio científico que está pendiente de ser publicado en el que hemos observado el efecto de las infiltraciones locales de dutasterida en monoterapia cada 3 meses en hombres y mujeres con alopecia androgénica. Los resultados preliminares han sido muy positivos, mostrando una mejora moderada en el 33% (ver figura) y leve en el 66%, sin efectos secundarios, y sin modificación de los niveles hormonales en sangre antes y después del tratamiento, por lo que este tratamiento puede ser una terapia interesante en pacientes seleccionados.

Mejora del tratamiento con antiandrógenos infiltrados (dutasterida)

5. FINASTERIDA TÓPICO

Como vía alternativa para la utilización de antiandrógenos, se han publicado varios trabajos mostrando el poder inhibitorio sobre la 5-alfa reductasa folicular de la aplicación tópica de finasterida al 0,25% con menor absorción sistémica respecto a finasterida oral (ver LINKS: estudio 1, estudio 2). Están pendientes de publicación los estudios de efectividad clínica con finasterida tópico 0,5% de Milani y cols (presentados en el Congreso Nacional de Dermatología en Zaragoza, 2106) en los que mostraban una mejora en alopecia androgénica masculina a los 6 meses en el 70% de los pacientes tratados en monoterapia. De confirmarse estos resultados, estaríamos ante una interesante novedad para pacientes seleccionados.

6. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS DE LAS PROSTAGLANDINAS

Es conocido que los análogos de la prostaglandina PGF2 (latanoprost y bimatoprost) estimulan el crecimiento capilar al prolongar la fase anágena (ver LINK). Sin embargo, la concentración de estos análogos necesaria para mejorar la densidad capilar en alopecia androgénica es muy elevada (latanoprost 0.1%), lo cual limita estos tratamientos por su elevado coste. En los últimos años se están investigando otros fármacos antagonistas de la prostaglandina PGD2, que tiene un efecto inhibitorio sobre el crecimiento capilar y está aumentada en el cuero cabelludo de pacientes con AGA. El receptor GPR44 es necesario para que la PGD2 ejerza su acción biológica. El setipiprant es un fármaco oral antagonista del receptor GPR44 de la PGD2 que está en fase de ensayo clínico para el asma, pero que podría tener una potencial aplicación en alopecia androgénica. De hecho, ya está en marcha un ensayo clínico fase II para evaluar el uso de setipiprant oral (1.000 mg cada 12 horas) en alopecia androgénica (ver LINK).

7. LÁSER DE BAJA POTENCIA (LLLT)

Es interesante destacar la solidez metodológica de varios artículos mostrando la utilidad del láser de baja potencia en alopecia androgénica (ver LINKS: estudio 1, estudio 2, estudio 3, estudio 4) tanto masculina como femenina. Aunque la práctica totalidad de estos artículos están financiados por las industrias que comercializan los dispositivos de LLLT, podemos decir que se trata de una terapia emergente que puede ser de utilidad como complemento o incluso como alternativa a las terapias clásicas en pacientes seleccionados. El mecanismo de acción no se conoce con exactitud, pero parece que la estimulación periódica de los folículos pilosos con LLLT favorecería la conversión de folículos en telogen a folículos en anagen, la transformación de folículos vellosos en terminales y que causaría una inflamación perifolicular que potenciaría el crecimiento folicular por activación de las células madre del bulge. Todo ello produciría un aumento del flujo vascular local, una liberación de mediadores inflamatorios y VEGF y la sobreexpresión de proteínas de shock térmico (HSP-27), favoreciendo el crecimiento de células pluripotenciales, estimulando el crecimiento y engrosamiento capilar. En mi opinión, aún está por definir el protocolo exacto de utilización de la terapia LLLT en varones y mujeres con alopecia androgénica, aunque parece ser una opción interesante y con un mecanismo de acción diferente a las terapias clásicas.

8. PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)

Durante los últimos meses, se han publicado nuevos estudios acerca de la potencial utilidad del PRP en alopecia androgénica masculina y femenina. En los 3 estudios publicados (ver LINKS: estudio 1, estudio 2, estudio 3), uno de ellos un metanálisis, se muestran resultados positivos del PRP (mayor densidad capilar y folículos en anagen) sin apenas efectos adversos. En mi opinión, se trata de un tratamiento con un perfil de seguridad excelente, pero con un perfil de efectividad heterogéneo, con respuestas muy buenas en algunos pacientes y más discretas en otros.

9. FÁRMACOS TÓPICOS AGONISTAS DE LA VÍA WNT

En los últimos meses han surgido las primeras comunicaciones de la utilidad de fármacos tópicos activadores de la vía wnt en el tratamiento de alopecia androgénica masculina y femenina: metilvanilato (ver LINK), ácido valproico (ver LINK) y SM04554 (ver LINK). En estos estudios, los autores muestran cómo la aplicación tópica de estos productos activa la vía wnt/beta-catenina, estimulando el crecimiento capilar y presentando un excelente perfil de seguridad. La vía wnt interviene en el crecimiento capilar de diferentes formas: contribuye al inicio y mantenimiento de la fase anágena folicular, su activación favorece la diferenciación de las células progenitoras a células del bulge, y su inhibición se ha relacionado con pérdida de densidad capilar en alopecia androgénica. De confirmarse los hallazgos preliminares de estos estudios, estaríamos ante una importante novedad terapéutica que podría complementar los tratamientos actuales con un mecanismo de acción novedoso.

10. TRATAMIENTO CON CÉLULAS MADRE

Finalmente, en el apartado de novedades terapéuticas en alopecia androgénica debemos hablar del tratamiento con células madre. Existen básicamente 2 tipos: la llamada “clonación capilar” (inyección de células madre foliculares previamente expandidas in-vitro, produciendo el crecimiento de nuevos folículos) y el lipoaspirado de células madre mesenquimales (LPA). En el primer caso, desde las primeras publicaciones en modelos murinos del Dr. McElwee en 2003 (ver LINK) se han comunicado pocos avances y los resultados preliminares del único ensayo clínico en humanos fueron muy discretos, con porcentajes de crecimiento capilar de tan sólo el 6% (McElwee, comunicación en Congreso Mundial de Tricología en Barcelona 2012). Aunque este tratamiento será un hito en el tratamiento de la alopecia androgénica, parece que aún requiere mucha investigación.

La segunda técnica consiste en realizar un lipoaspirado de células madre mesenquimales, acondicionarlas e inyectarlas en el cuero cabelludo, produciendo un estímulo del crecimiento capilar. Existen estudios preliminares de la posible utilidad del LPA en alopecia androgénica (ver LINKS: estudio 1, estudio 2, estudio 3) aunque aún son necesarios estudios más amplios para avalar la seguridad y efectividad de esta terapia.

Por otro lado, se ha demostrado que una producción transitoria de especies reactivas de oxígeno mediante terapia fotodinámica (Reactive Oxygen Species, ROS) in vivo en la piel del ratón induce distintas vías de señalización que, por último, activan el nicho de células madre del folículo piloso acelerando el crecimiento del pelo y procesos homeostáticos como la cicatrización de quemaduras (ver LINK).

En conclusión, estamos en un momento científicamente muy bueno en cuanto terapias emergentes en alopecia androgénica, con la irrupción de novedades terapéuticas destacables (dutasterida oral, infiltraciones de antiandrógenos, finasterida tópico, prostaglandinas, LLLT, agonistas de la vía wnt, células madre) y con la confirmación de la seguridad y efectividad de las terapias clásicas (minoxidil y finasterida).

--> Puedes encontrar información actualizada en dic 2018 de ALOPECIA ANDROGÉNICA en la página web del Dr. Vañó:

-Alopecia androgénica masculina: LINK.
-Alopecia androgénica femenina pre-menopáusica: LINK
-Alopecia androgénica femenina post-menopáusica: LINK

Dr. Sergio Vañó Galván