sábado, 26 de diciembre de 2020

LAS 10 NOVEDADES EN TRICOLOGÍA DE 2020

Se termina un 2020 marcado por la pandemia SARS-CoV-2, infección que ha puesto en jaque a todo el planeta. Como es tradición, escribo este artículo con las 10 novedades en tricología que en mi opinión han sido las de mayor interés y aplicación práctica en este año 2020, espero que sean de vuestra utilidad! En los links tenéis los enlaces a la información científica. 



1. MINOXIDIL ORAL PARA ALOPECIA ANDROGÉNICA:

Al igual que en años previos, el minoxidil oral se ha convertido en la “joya de la corona” en el tratamiento de diferentes formas de alopecia, especialmente en alopecia androgénica. Este año 2020 destacaría los siguientes artículos:

-Dos revisiones sistemáticas (la primera de la Dra. Tosti: LINK y la segunda de nuestro compañero el Dr. Juan Jiménez: LINK) que ponen de manifiesto la seguridad y efectividad del minoxidil oral en alopecia androgénica, mostrando que se trata de una terapia segura a las dosis utilizadas en alopecia (entre 0.5-1 mg diario en mujeres y entre 1-5 mg diarios en hombres). El efecto adverso más frecuente es la hipertricosis (aumento de vello en zonas no deseadas), pero es un efecto fácilmente manejable como veremos a continuación. Los efectos adversos sistémicos fueron poco frecuentes. 

-Artículo de nuestra compañera la Dra. Rita Rodrigues (LINK) describiendo la efectividad y seguridad de minoxidil oral en una serie de 148 mujeres, con resultados muy interesantes de efectividad (66% mejoraron) y seguridad (sólo 2% tuvo que suspende tratamiento por efectos secundarios, que fueron leves y transitorios). 


-Artículo del Dr. Paulo Muller (LINK) en el que describe una cohorte de 435 pacientes tratados con minoxidil oral a dosis bajas. Los efectos adversos sistémicos aparecieron en menos del 5% de pacientes, siendo los más frecuentes el mareo, palpitaciones y edema en las piernas. Nuestro grupo de trabajo está coordinando un estudio multicéntrico con más de 1400 pacientes tratados con minoxidil oral, en el que hemos encontrado una frecuencia similar de efectos adversos sistémicos, efectos que obligaron a suspender el tratamiento en menos del 2% de los pacientes, y en ningún caso se reportó un efecto adverso grave, lo cual apoya la seguridad del minoxidil oral a dosis bajas en alopecia. 

-Artículo del Dr. Juan Jiménez (LINK) describiendo una serie de 105 pacientes que desarrollaron el efecto adverso más frecuente del minoxidil oral: hipertricosis. El tiempo medio desde el inicio de minoxidil hasta el desarrollo de hipertricosis fue de 2 meses y las localizaciones más frecuentes fueron las patillas y las sienes. Es de destacar que este efecto no fue un problema en la mayoría de pacientes, siendo en el 90% leve y sólo supuso la suspensión del tratamiento en 4 mujeres (4%). En el 40% de pacientes la hipertricosis fue tan leve que no les incomodaba, y el resto mantuvo el tratamiento recurriendo a algún método de depilación o bien bajando la dosis de minoxidil para que se redujera el vello. 

-Artículo del grupo del Dr. Rod Sinclair (LINK) acerca del minoxidil sublingual, una nueva forma de administración de minoxidil que tiene la potencial ventaja de que, el evitar el primer paso hepático, tendría una efectividad similar con menor dosis respecto al minoxidil vía oral. En el artículo se describen 64 pacientes (33 hombres y 31 mujeres) tratados con dosis de 0,45 - 0,9 mg diarios de minoxidil sublingual, con muy buenos datos de efectividad y seguridad (hipertricosis en 12%, mareo leve en 7%, edema en piernas leve en 3%, ningún efecto adverso algunos pacientes, aunque tiene la limitación de la dificultad para su formulación magistral. 


2. BICALUTAMIDA ORAL PARA ALOPECIA ANDROGÉNICA FEMENINA:

La bicalutamida es un antiandrógeno periférico utilizado en patología prostática desde hace años, con un perfil de seguridad mucho mejor que otros antiandrógenos como la flutamida. En este año 2020 se han publicado 2 importantes estudios mostrando su efectividad y seguridad en el tratamiento de la alopecia androgénica femenina. 
En el estudio del grupo del Dr. Rod Sinclair (LINK) se describió una serie de 316 mujeres tratadas con bicalutamida (dosis más frecuente: 10 mg al día) mostrando excelentes resultados de seguridad: tan sólo tuvo que suspender el tratamiento un 2% de las pacientes, principalmente por elevación de transaminasas o molestias gastrointestinales. El otro estudio fue publicado por nuestro compañero el Dr. Diego Fernández-Nieto (LINK), en el que describimos nuestra experiencia en 44 mujeres tratadas con bicalutamida usando dosis entre 25-50 mg al día. Los datos de seguridad fueron excelentes (ninguna paciente tuvo que suspender el tratamiento, el efecto adverso más frecuente fue una elevación leve de transaminasas que se resolvió ajustando dosis). En ambos estudios se observaron resultados muy buenos de efectividad, aunque la mayoría de pacientes además recibió otras terapias concomitantes. 


Aunque son necesarios más estudios, nuestra opinión es que la bicalutamida es un antiandrógeno que será muy utilizado en los próximos años dado su buen perfil de efectividad y seguridad, teniendo además la ventaja añadida de su efecto de mejora sobre la seborrea y el acné que muchas pacientes asocian. 


3. DUTASTERIDA ORAL A DOSIS BAJAS EN ALOPECIA ANDROGÉNICA MASCULINA:

Dutasterida es un fármaco inhibidor de la 5 alfa reductasa que ha demostrado mayor efectividad que finasterida, con un similar perfil de seguridad. Por ello, es el tratamiento que habitualmente utilizamos como terapia de elección en alopecia androgénica masculina. Una de las novedades de 2020 ha sido la publicación de nuestra experiencia con dosis bajas de dutasterida oral como tratamiento de alopecia androgénica masculina (LINK). Dosis de 2-3 cápsulas semanales de 0,5 mg de dutasterida puede ser una terapia efectiva y con un perfil de seguridad excelente para varones con formas iniciales de alopecia androgénica o como terapia de mantenimiento en varones que ya han mejorado. Usando estas dosis bajas, ningún paciente presentó efectos adversos. Una de las ventajas de dutasterida es su prolongada vida media (semivida de eliminación de 5 semanas), lo que permite que en muchos pacientes no sea necesario un tratamiento diario. 



4. NUEVOS ANTIANDRÓGENOS Y NUEVAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:

Este año también hemos escuchado mucho acerca de nuevas vías de administración de antiandrógenos, como el uso tópico de finasterida o el uso tópico de clascoterona ("Breezula"), que permite optimizar la seguridad y reducir aun más el riesgo de efectos adversos del uso de estas terapias. En 2021 se lanzará finasterida tópica 0,25% en gel, tratamiento que será utilizado por gran cantidad de varones, y que ha demostrado en los ensayos clínicos ser efectivo, teniendo un perfil de seguridad excelente. 


A lo largo de 2020 se han producido asimismo comunicaciones de la efectividad y seguridad de las microinyecciones de dutasterida como vía de administración complementaria a la vía oral, e incluso en algunos casos sustitutiva. En nuestra experiencia, es una terapia de segunda línea interesante tanto para varones como para mujeres con alopecia androgénica. El Dr. David Saceda publicará en las próximas semanas un estudio multicéntrico acerca de la efectividad y seguridad de las microinyecciones de dutasterida en alopecia androgénica masculina y femenina. Este estudio ha incluido a 541 pacientes y mostrará los datos de efectividad del tratamiento, así como su perfil de seguridad. Podremos ampliar información de este estudio en 2021!



5. COVID-19 Y ALOPECIA:

La COVID-19, producida por el virus SARS-CoV-2, ha marcado este año 2020. En estos meses, se han publicado algunos estudios relacionando la alopecia androgénica con una potencial mayor gravedad de la COVID-19, así como la frecuente aparición de un efluvio telógeno 2-4 meses después de la infección. A continuación, desarrollaremos la hipótesis de la primera asociación y describiremos las características del efluvio telógeno asociado a la COVID-19. 

A) ALOPECIA ANDROGÉNICA Y POSIBLE MAYOR GRAVEDAD DE LA COVID-19

Aunque podemos considerar esta línea de investigación como una hipótesis preliminar que necesitará ser confirmada en futuros estudios, lo cierto es que se han publicado diferentes estudios que relacionan los andrógenos con la COVID-19. Los Dres. Andy Goren y Carlos Wambier (USA) fueron los primeros que postularon esta hipótesis, basándose en varias observaciones: 
(1) El SARS-CoV-2 produce infecciones más graves en varones, planteando una posible influencia hormonal en la gravedad de la COVID-19.
(2) En los varones, una mayor sensibilidad a los andrógenos puede influir en la aparición de alopecia androgénica; en un estudio realizado en 3 hospitales madrileños en colaboración con los Dres. Goren y Wambier se observó cómo el 79% de los hombres hospitalizados con COVID-19 grave presentaba alopecia androgénica, porcentaje mayor a la población general ajustada por la edad (LINK).
(3) A nivel molecular, la adhesión y entrada del SARS-CoV-2 en los neumocitos depende de la proteasa TMPRSS2, cuya expresión está mediada por el receptor de andrógenos (LINK). Diferentes autores han planteado la hipótesis de que esta unión del coronavirus en los neumocitos podría inhibirse con el uso de diferentes fármacos antiandrógenos, como los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida y dutasterida).
(4) El primer estudio que muestra cierta evidencia de la posible utilidad de los fármacos antiandrógenos en disminuir la gravedad de la COVID-19 es un estudio de cohortes reciente (LINK) que incluyó varones que recibían o no inhibidores de la 5-alfa reductasa (ARIs) al menos 6 meses de ser hospitalizados debido a la COVID-19. El porcentaje de varones que requirió ingreso en UCI fue del 8% de los que tomaban ARIs frente al 58% de los que no los tomaban (P=0.0015). El uso de ARIs se asoció a una reducción del riesgo de ingreso en UCI con un riesgo relativo de 0.14 (95% CI: 0.02–0.94). A raíz de estos hallazgos, acaba de comenzarse un ensayo clínico analizando el fármaco dutasterida como posible tratamiento para la COVID-19 (NCT04446429).
(5) Otro posible factor que apoyaría la relación de los andrógenos con la gravedad de la infección de la COVID-19 es la existencia de una asociación significativa entre las variantes genéticas del receptor de andrógenos (AR) con la gravedad de la COVID-19. Dos estudios independientes parecen confirmar que la longitud de repetición CAG en el gen AR está inversamente asociada con la gravedad de la enfermedad COVID-19 (LINK y LINK).
(6) Finalmente, es interesante cómo la proteasa TMPRSS2 se expresa intensamente en pacientes con cáncer de próstata. Algunos estudios han mostrado una menor gravedad de la COVID-19 en varones con cáncer de próstata que recibían tratamiento antiandrógeno (LINK). De hecho, existen ensayos clínicos en marcha analizando la potencial utilidad de la terapia de deprivación androgénica para la infección COVID-19 (NCT04397718, NCT04509999). 

Estos resultados son muy interesantes y suponen una línea de investigación que puede tener implicaciones terapéuticas sobre la COVID-19, aunque aun son necesarios más estudios que confirmen la hipótesis de la relación andrógenos y COVID-19.


B) EFLUVIO TELÓGENO POST-COVID 19 

Es sorprendente la frecuencia con la que recibimos pacientes con efluvio telógeno post-COVID (caída de pelo muy intensa desencadenada por el estrés de la infección). Parece que las características de este efluvio son similares a las de otros efluvios agudos (aparece 2-3 meses después de la infección, se resuelve espontáneamente) y que puede aparecer incluso después de infecciones asintomáticas por COVID-19. Un estudio recientemente publicado por autores españoles y coordinado por el Dr. Óscar Muñoz (LINK) describe una serie de 191 pacientes con efluvio telógeno tras infección SARS-CoV-2 confirmada. El 78% fueron mujeres y el 84% había presentado fiebre. La latencia media entre la COVID-19 y el efluvio fue de 2 meses. Más del 50% de los pacientes presentó un efluvio con una intensidad Sinclair 5/6 o 6/6. Como dato interesante, un 14% de pacientes había presentado una infección SARS-CoV-2 asintomática. Basándonos en este dato, podría estar indicado realizar un despistaje de infección pasada por SARS-CoV-2 con serologías en pacientes que acudan con un efluvio telógeno intenso no explicado por otras causas.





6. TERAPIA CON CÉLULAS MADRE:

A inicios de 2020 se han publicado (LINK) los esperados resultados del ensayo clínico que ha analizado el tratamiento con terapia con células madre foliculares cultivadas para alopecia androgénica. El estudio, realizado en Japón, incluyó 65 pacientes (50 hombres y 15 mujeres). Los resultados, aunque discretos, son de gran interés: esta terapia produjo una mejora en la densidad capilar en los pacientes, pero parece que a expensas de inducir la transición a anágeno en folículos pilosos miniaturizados pre-existentes (y no “neo-formando” folículos). El efecto desapareció completamente tras 12 meses de la sesión, sugiriendo que serán necesarias sesiones repetidas para mantener el efecto. A nivel de seguridad, el tratamiento no produjo efectos adversos relevantes. 


Tras la publicación de los resultados de este esperado estudio, mi opinión personal es que la terapia con células madre representará un hito en el tratamiento de la alopecia androgénica en el futuro, pero aun estamos lejos de poder utilizar esta terapia en la práctica clínica habitual. De momento los resultados que se han observado en los estudios son discretos, y esa mejora se produce por engrosamiento del pelo fino del paciente (como el resto de terapias médicas) y no por “neo-formación” de folículos pilosos. Habrá que seguir esperando nuevas investigaciones…


7. ALOPECIA AREATA:

En 2020 ha seguido la línea incesante de desarrollo de fármacos inhibidores de la vía JAK kinasa (LINK). Estos medicamentos en general están demostrando unos niveles buenos de efectividad y excelentes de seguridad. Los 2 principales problemas: su coste (elevado), y que no son curativos (es decir, que en general tendrán que mantenerse en el tiempo para mantener la mejoría). 
En mi opinión, pueden ser una opción muy interesante como terapia de mantenimiento o como terapia para inducir la repoblación en pacientes que no hayan respondido a otros tratamientos más clásicos, como los pulsos de dexametasona (LINK). En las últimas semanas ha tenido la oportunidad de utilizar tofacitinib en algunos pacientes con alopecia areata extensa, con muy buena experiencia tanto de efectividad como de tolerancia. Y no sólo se muestran buenos resultados con los 3 fármacos anti-JAK clásicos (tofacitinib, ruxolitinib, baricitinib), sino con otras nuevas moléculas inhibidoras de esta vía e inhibidoras de interleukinas específicas, como la molécula BNZ-1. Seguro que en los próximos años va aumentando la evidencia relacionada con estas nuevas terapias en alopecia areata.



Además de los nuevos fármacos biológicos, me gustaría destacar otras novedades terapéuticas prácticas en alopecia areata, como la utilidad de asociar minoxidil oral a otras terapias (estudio describiendo buena experiencia con tofacitinib con minoxidil oral: LINK), o el metanálisis que encuentra que la concentración ideal de triamcinolona intralesional para inyectar de forma subcutánea en alopecia areata es 5 mg/mL (LINK).



8. ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE:

La alopecia frontal fibrosante es ya la alopecia cicatricial más frecuente. Se trata de una de las alopecias “estrella” en los congresos, ya que aun existen muchas incógnitas acerca de sus causas, y de por qué es ahora tan frecuente. 
Uno de los aspectos más controvertidos es si los filtros solares pudieran influir negativamente en pacientes con esta alopecia. Los estudios que han planteado esta hipótesis son estudios casos y controles, que no suponen una relación de causalidad obligadas, por lo que sería necesario realizar ahora estudios que sí demuestren esa causalidad antes de levantar la voz de alarma. En este año 2020 se ha publicado un nuevo e interesante estudio de colegas brasileños (LINK) acerca de posibles factores de riesgo en pacientes con alopecia frontal fibrosante. Los autores incluyeron 451 pacientes y 451 controles, y no encontraron que los filtros solares fueran un factor de riesgo. Sin embargo, sí encontraron una asociación entre las cremas hidratantes faciales y algunos compuestos químicos (formalina) con un mayor riesgo de alopecia frontal fibrosante. Sin duda, son necesarios más estudios y de momento no existe suficiente evidencia para restringir el uso de filtros solares u otros cosméticos en nuestros pacientes. 

Cada vez recibimos pacientes con formas más iniciales de alopecia frontal fibrosante en la consulta. Quiero destacar también el estudio publicado en la revista de la Academia Europea de Dermatología por mi compañero el Dr. David Saceda (LINK) en el que precisamente refleja los hallazgos tricoscópicos en pacientes con alopecia frontal fibrosante inicial: la pérdida de los folículos vellosos es el signo más frecuente, aunque puede no aparecer en algunos pacientes. Otros hallazgos tricoscópicos que pueden estar presentes en estas formas iniciales son: puntos amarillos, puntos blancos, patrón vascular sutil y eritema perifolicular. Gracias a este estudio y otros publicados previamente, los dermatólogos hemos aumentado nuestra precisión diagnóstica en casos iniciales de esta alopecia gracias al uso de la tricoscopia digital. 

A nivel terapéutico, el estudio más relevante y con importantes implicaciones prácticas ha sido el publicado por nuestra compañera la Dra. Cristina Pindado en la revista de la Academia Americana de Dermatología (LINK), en el que describe la efectividad y seguridad de dutasterida oral en pacientes con alopecia frontal fibrosante en práctica clínica real. Se incluyeron un total de 224 pacientes en el estudio, y se evaluó la efectividad de las diferentes opciones terapéuticas utilizadas. Se encontró que el uso de dutasterida oral fue la terapia que consiguió una mayor tasa de respuesta (64% de estabilización frente a 35% con otras terapias), y que la respuesta fue dosis dependiente, alcanzado una efectividad del 90% de estabilización en pacientes que recibían 5-7 cápsulas de dutasterida 0,5 a la semana. No se detectaron efectos adversos significativos. Este estudio apoya el uso fuera de indicación de dutasterida oral como terapia de elección en alopecia frontal fibrosante. 





9. LIQUEN PLANO PILAR:

El liquen plano pilar es la segunda forma más frecuente de alopecia cicatricial, y en 2020 se han publicado un par de estudios de gran interés dadas sus implicaciones prácticas. El primer estudio muestra los resultados de un trabajo multicéntrico acerca de la utilidad del minoxidil oral en pacientes con liquen plano pilar (LINK). Se incluyeron 51 pacientes tratados con minoxidil oral a dosis bajas. Un 39% de los pacientes presentó una mejora en la densidad capilar, dato de gran interés al tratarse de una alopecia cicatricial. Los efectos adversos fueron leves (hipertricosis el más frecuente) y tan sólo una paciente tuvo que suspender el tratamiento. Conclusión: el uso de minoxidil oral puede ser interesante en pacientes con liquen plano pilar (asociado al resto de terapias anti-inflamatorias), para ofrecer a los pacientes una posibilidad para mejorar su densidad capilar. 



El segundo estudio (LINK) muestra la posible utilidad de los fármacos inhibidores de la vía JAK kinasa también en esta alopecia cicatricial. Describen nueve pacientes con liquen plano pilar tratados con tofacitinib (tópico u oral) con buenos resultados de efectividad y seguridad. Este fármaco inhibidor de la vía JAK kinasa parece ser una potencial herramienta terapéutica de utilidad en esta alopecia autoinmune. 


10. FOLICULITIS DECALVANTE:

La foliculitis decalvante es la tercera alopecia cicatricial más frecuente, típica de varones jóvenes. Uno de los artículos más interesantes de 2020 ha sido el publicado por el grupo del Dr. Matthew Harries (LINK), en el que describe una entidad conocida como “foliculitis decalvante liquenoide”, que es una forma mixta de foliculitis decalvante con signos clínicos, tricoscópicos e histológicos de liquen plano pilar. Esta entidad mixta podría presentarse de forma concomitante, o más frecuentemente de forma secuencial, siendo la forma liquenoide una forma crónica de foliculitis decalvante que poco a poco ha ido evolucionando de una alopecia cicatricial neutrofílica a una alopecia cicatricial linfocítica. Este artículo tiene interesantes implicaciones terapéuticas, ya que las formas liquenoides podrían responder a los tratamientos clásicos del liquen plano pilar y no tan bien a las terapias clásicas de la foliculitis decalvante. 



Uno de los mayores desafíos en esta alopecia es conocer el porqué de sus frecuentes recaídas. En 2019 se publicó un interesante estudio de un grupo francés (LINK) en el que observaron que los pacientes con foliculitis decalvante presentan una microbiota cutánea alterada, y postulan que ello puede ser la causa de las frecuentes recaídas. Desde nuestro grupo, el Dr. Óscar Muñoz acaba de publicar otro estudio en el que ha analizado la microbiota cutánea en pacientes con foliculitis decalvante (LINK), incluyendo 5 pacientes con la forma clásica de foliculitis decalvante y 5 pacientes con la recientemente descrita foliculitis decalvante liquenoide. De forma interesante, encontró diferencias en la microbiota entre ambas formas clínicas, lo cual apoyaría un diferente enfoque terapéutico de ambas entidades. 


En conclusión, a pesar de las dificultades a lo largo del año 2020, hemos podido ver cómo los avances científicos en tricología han continuado produciéndose. Todos estamos deseando ya volver a la normalidad y que este 2020 se termine. Estamos seguros que en 2021 iremos poco a poco volviendo a la normalidad y tendremos aun más novedades de interés en el campo de la tricología! 





Dermatólogo y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Director de la Unidad de Tricología y grupo #TricoHRC del Hospital Ramón y Cajal. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Coordinador del Grupo Español de Tricología. Miembro del Board de la European Hair Research Society. Miembro de la American Hair Research Society. Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios. Director del Máster Internacional en Tricología y Trasplante Capilar de la Universidad de Alcalá. 


Twitter: @SergioVanoG

*Para obtener información actualizada acerca de las últimas novedades en el diagnóstico y tratamiento de las alopecias puedes seguir el perfil de Instagram del Dr. Sergio Vañó: @SergioVanoG

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domingo, 22 de noviembre de 2020

NUEVAS TERAPIAS EN ALOPECIA ANDROGÉNICA 2020

El año 2020 quedará marcado por la pandemia SARS-CoV-2. En paralelo a ella, podemos destacar algunas novedades terapéuticas para alopecia androgénica, tanto masculina como femenina. Por primera vez en el blog, vamos a abordar este contenido en forma de vídeo, espero os resulte de utilidad!

Hablaremos acerca de diferentes terapias y algunos estudios que henos tenido la oportunidad de publicar recientemente, os los resumo a continuación:


1. MINOXIDIL ORAL (estudios de efectividad y seguridad: LINK1, LINK2, LINK3; estudio acerca de la hipertricosis: LINK).

2. DUTASTERIDA ORAL A DOSIS BAJAS (estudio: LINK). 

3. MICROINYECCIONES DE DUTASTERIDA

4. PLASMA RICO EN PLAQUETAS

5. BICALUTAMIDA ORAL para alopecia androgénica femenina (estudios: LINK1, LINK2, LINK3). 

6. TERAPIA CON CÉLULAS MADRE (estudio reciente: LINK).

7. TRASPLANTE CAPILAR (más información: LINK). 






Dermatólogo y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar Reconstructivo del Hospital Ramón y Cajal. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Coordinador del Grupo Español de Tricología. Miembro del Board de la European Hair Research Society. Miembro de la American Hair Research Society. 

Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios. Director del Máster Internacional en Tricología y Trasplante Capilar de la Universidad de Alcalá. 


Twitter: @SergioVanoG

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jueves, 26 de diciembre de 2019

LAS 10 NOVEDADES EN TRICOLOGÍA DE 2019


Se termina 2019. Y es tradición comentar las novedades en tricología del año. A lo largo de 2019 se han celebrado importantes congresos, como el World Congress for Hair Research de Sitges (ver LINK), o el World Congress of Dermatology (ver LINK), donde se presentaron algunas de las novedades de mayor interés. Por un lado, he seleccionado novedades de interés práctico en la consulta, y por el otro, novedades que tendrán un impacto importante en el futuro. Espero que sean de vuestra utilidad! En los links tenéis los enlaces a la información científica.




1. MINOXIDIL ORAL:
Ponencia acerca del uso de minoxidil
oral en alopecia androgénica. 
No podía ser de otra forma, y es que el uso de minoxidil oral está cambiando nuestro manejo en alopecia androgénica masculina y femenina. Prueba de ello son los resultados de una encuesta que acabamos de realizar entre los dermatólogos españoles, en los que hemos evidenciado que más del 60% de los dermatólogos españoles usamos minoxidil oral en nuestros pacientes con alopecia androgénica (resultados pendientes de publicación).
A lo largo de 2019 se han presentado diferentes estudios (LINK) que avalan la efectividad y seguridad del uso de minoxidil oral a dosis bajas (0.25-1 mg diario) en alopecia androgénica femenina. Desde el punto de vista práctico hay que vigilar la aparición de hipertricosis (aumento de vello en otras regiones), aunque este efecto suele ser sutil y no suele requerir la bajada de dosis o suspensión del tratamiento.
En alopecia androgénica masculina, hemos tenido la oportunidad de publicar de la mano del Dr. Juan Jiménez nuestra experiencia en la revista americana de Dermatología (LINK)  con el uso de minoxidil oral a dosis de 2.5-5 mg diarios. En varones es posible utilizar dosis mayores ya que la hipertricosis no suele representar un problema. Los primeros días de tratamiento recomendamos vigilar que no se produzcan alteraciones en tensión arterial, frecuencia cardiaca ni retención de líquidos.
Como novedad de futuro, el Dr. Rod Sinclair presentó en el congreso mundial de Dermatología de Milán los resultados preliminares del uso de minoxidil sublingual (LINK). Esta vía de administración presentaría la ventaja de evitar el primer paso hepático, por lo que con menor dosis se conseguiría el mismo efecto, lo que minimizaría los efectos secundarios.


2. DUTASTERIDA ORAL EN ALOPECIA ANDROGÉNICA MASCULINA:
Dutasterida es un fármaco inhibidor de la 5 alfa reductasa que ha demostrado mayor efectividad que finasterida, con un similar perfil de seguridad. Por ello, es el tratamiento que habitualmente utilizamos como terapia de elección en alopecia androgénica masculina. Una de las novedades de 2019 ha sido la publicación de nuestra experiencia con dosis bajas de dutasterida oral como tratamiento de alopecia androgénica masculina (LINK). Dosis de 2-3 cápsulas semanales de 0,5 mg de dutasterida puede ser una terapia efectiva y con un perfil de seguridad excelente para varones con formas iniciales de alopecia androgénica masculina o como terapia de mantenimiento en varones que ya han mejorado. Una de las ventajas de dutasterida es su prolongada vida media (semivida de eliminación de 5 semanas), lo que permite que en muchos pacientes no sea necesario un tratamiento diario.
En varones con alopecia androgénicas extensas de patrón difuso, nuestra experiencia con el uso de dutasterida oral combinado con minoxidil oral es excelente (ver figura de artículo).  


3. NUEVOS ANTIANDRÓGENOS Y NUEVAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
Este año también hemos escuchado mucho acerca de nuevas vías de administración de antiandrógenos, como el uso tópico de finasterida o el uso tópico de clascoterona, que permite optimizar la seguridad y reducir aun más el riesgo de efectos adversos del uso de estas terapias. Probablemente sea final de 2020 o inicios de 2021 el año de lanzamiento de finasterida tópica 0,25% en gel, tratamiento que será utilizado por gran cantidad de varones, y que ha demostrado en los ensayos clínicos ser efectivo, teniendo un perfil de seguridad excelente. A lo largo de 2019 se han producido asimismo comunicaciones de la efectividad y seguridad de las microinyecciones de dutasterida como vía de administración complementaria a la vía oral, e incluso en algunos casos sustitutiva. En nuestra experiencia, es una terapia de segunda línea interesante tanto para varones como para mujeres con alopecia androgénica.
Respecto a nuevas indicaciones de otros fármacos antiandrógenos, en 2019 se ha publicado por parte de nuestro colega el Dr. Diego Fernández el primer artículo del uso de bicalutamida oral en alopecia androgénica femenina (ver LINK). Este fármaco pertenece a una familia de antiandrógenos que, además de actuar mejorando la miniaturización folicular, produce una importante mejoría de la seborrea que en muchas ocasiones aparece asociada en estas mujeres.


4. TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS EN ALOPECIA ANDROGÉNICA:
En los últimos años, y a lo largo de 2019, se han comunicado evidencias de la utilidad de terapias físicas en alopecia androgénica, principalmente el plasma rico en plaquetas, el microneedling y el láser de baja potencia. Estas terapias, que utilizamos de segunda línea, pueden ser de utilidad en muchas situaciones en las que queramos potenciar los tratamientos clásicos, o en pacientes que no quieran o no puedan tomar los fármacos usados en el tratamiento de la alopecia androgénica (por ejemplo, en una mujer buscando embarazo).
Ya existe amplia evidencia del uso de plasma rico en plaquetas (PRP) con factores de crecimiento en alopecia androgénica masculina y femenina (LINK). Como novedad de 2019, destacar el uso del PRP en alopecias cicatriciales con muy buen resultado, principalmente en liquen plano pilar. Nuestro grupo de investigación va a publicar varios casos de liquen plano pilar que no sólo se estabilizaron, sino que mejoraron (repoblación parcial) gracias al uso de esta terapia. Aunque el mecanismo de mejora en las alopecias cicatriciales aun no está determinado, este fenómeno merece ser investigado en los próximos meses/años. Realmente interesante!
El microneedling (LINK) consiste en producir microperforaciones en el cuero cabelludo a una profundidad entre 1.0-1.5 mm, lo que produce una activación de la vía Wnt/betacatenina, así como liberación de factores de crecimiento, produciendo un engrosamiento folicular y por tanto una mejora en la densidad capilar. Esta terapia, aun poco utilizada en España, puede utilizarse de forma aislada o en combinación con la aplicación tópica de otros compuestos, permitiendo su mayor absorción (“drug delivery”).
Respecto al láser de baja potencia, consiste en la aplicación de un dispositivo que emite energía con una longitud de onda que por diferentes mecanismos puede inducir un aumento del grosor folicular. Esta terapia ha demostrado ser efectiva en alopecia androgénica masculina y femenina (LINK), y existen evidencias preliminares de su posible utilidad en algunas alopecias cicatriciales como el liquen plano pilar, estudio publicado por nuestro colega el Dr. Pablo Fonda (LINK).


5. TERAPIA CON CÉLULAS MADRE:
A lo largo del World Congress for Hair Research en Sitges (abril, 2019) se actualizó la situación de los estudios con células madre foliculares en el tratamiento de la alopecia androgénica. Las compañías Shiseido y Replicel (LINK) están liderando el estudio de esta terapia en humanos. A lo largo del congreso se actualizó la situación, informando que se está realizando un ensayo clínico en Japón con la técnica del aislamiento y cultivo de células madre foliculares en 66 varones con alopecia androgénica, ensayo que está actualmente en marcha, y que esperamos que tenga resultados en los próximos 2-3 años.
En mi opinión personal, la terapia con células madre representará un hito en el tratamiento de la alopecia androgénica en el futuro, pero aun estamos lejos de poder utilizar esta terapia en la práctica clínica habitual.


6. ALOPECIA AREATA:
Muchas novedades en alopecia areata. La principal: el inicio de la “nueva era biológica” con los fármacos inhibidores de la vía JAK kinasa (tofacitinib, ruxolitinib y baricitinib). Estos fármacos, aunque no curativos, representan una terapia efectiva y con muy buen perfil de seguridad, según los estudios clínicos (LINK). En mi opinión, pueden ser una opción muy interesante como terapia de mantenimiento o como terapia para inducir la repoblación en pacientes que no hayan respondido a otros tratamientos más clásicos, como los pulsos de dexametasona (LINK). Y no sólo son los 3 fármacos anti-JAK mencionados, sino otras nuevas moléculas inhibidoras de esta vía e inhibidoras de interleukinas específicas, como la molécula BNZ-1. Seguro que en los próximos años va aumentando la evidencia relacionada con estas nuevas terapias en alopecia areata.

Además de los nuevos fármacos biológicos, me gustaría destacar otras novedades terapéuticas prácticas en alopecia areata, como la confirmación de la efectividad de la inmunoterapia con difenciprona (repoblación completa en un 33% de los pacientes con alopecia areata extensa, según este metanálisis), la pauta de inmunoterapia con difenciprona cada 3 semanas (LINK), el uso de inmunoterapia con ditranol al 1% (LINK), el uso de azatioprina semanal (LINK), la importancia del soporte psicológico en alopecia areata, experiencia realizada desde nuestra Unidad de Tricología del Hospital Ramón y Cajal y que se publicará en una revista científica en los próximos meses, con la colaboración del Servicio de Psicología y Psiquiatría, con Patricia Fernández y Ana Pascual (LINK). Y un tema muy interesante para el futuro, las alteraciones de la microbiota intestinal y la posible utilidad terapéutica de su modulación (lo veremos en el punto 9 de este post).

Experiencia realizada en el Hospital Ramón y Cajal con grupos de trabajo para soporte psicológico en pacientes con
alopecia areata. Más información en: LINK

7. ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE:
La alopecia frontal fibrosante es ya la alopecia cicatricial más frecuente, según muestra un estudio publicado este año (LINK). Se trata de una de las alopecias “estrella” en los congresos, ya que aun existen muchas incógnitas acerca de sus causas, y de por qué es ahora tan frecuente.
Este año 2019 se ha publicado un importante estudio genético en alopecia frontal fibrosante (estudio GWAS, ver LINK), en el que se describen por primera vez los genes alterados en la enfermedad. Destacan 2 mutaciones de genes que codifican proteínas con funciones tanto en el sistema inmunológico, como en el metabolismo de las hormonas sexuales, aportando mayor evidencia al doble mecanismo autoinmune y hormonal que ya se sospechaba que tenía la enfermedad (LINK). Basados en estos datos, el tratamiento médico más efectivo en la actualidad consiste en combinar terapias antiinflamatorias con fármacos inhibidores de la 5 alfa reductasa: dutasterida o finasterida (ver LINK).

La identificación de estas mutaciones genéticas abre una nueva línea de investigación en esta enfermedad (identificación de alteraciones genéticas y su relación con los fenotipos, respuesta a tratamiento y pronóstico de la enfermedad), línea que desde el grupo #TricoHRC  estamos potenciando (LINK), tanto en las formas familiares de la enfermedad, como en las mujeres y varones con esta alopecia. Destacar la labor de los Dres. David Saceda y Daniel Ortega, que están coordinando dichos estudios. 

En 2019 se ha seguido hablando mucho acerca de la posible influencia negativa de los filtros solares en pacientes con alopecia frontal fibrosante, publicándose de la mano del Dr. Óscar Muñoz el estudio del Grupo Español de Tricología (LINK) en el que se mostraba cómo el uso de filtros solares diarios fue un factor de riesgo en hombres y mujeres con alopecia frontal fibrosante. Los estudios que han evidenciado que los filtros solares podrían tener un papel negativo son estudios casos y controles, que no suponen una relación de causalidad obligadas, sino que generan hipótesis, por lo que sería necesario realizar ahora estudios que sí demuestren esa causalidad antes de levantar la voz de alarma. De hecho, se ha publicado a finales de 2019 también un artículo (LINK) en el que se recomienda no restringir de momento el uso de filtros solares en pacientes con alopecia frontal fibrosante hasta que no exista una mayor evidencia de su posible papel negativo. Existen diversos estudios científicos en marcha acerca de este tema que esperemos ofrezcan resultados a lo largo de 2020.

En este año 2019 también hemos tenido la oportunidad de publicar un estudio multicéntrico (LINK) acerca del resultado del trasplante capilar en esta alopecia. Los datos fueron relevantes: los injertos trasplantados iban perdiéndose de manera progresiva, de tal forma que, a los 5 años del trasplante, tan sólo sobrevivían el 40% de los injertos. A pesar de ello, la mayoría de pacientes trasplantadas presentaban un elevado índice de satisfacción con la cirugía. Conclusión: el trasplante capilar puede realizarse en esta alopecia en pacientes seleccionados y con formas iniciales, pero siempre discutiendo con el paciente la expectativa de resultado a medio-largo plazo dada la pérdida de los injertos con el tiempo.

Sistema FAS en mujer con alopecia
frontal fibrosante

Para pacientes con formas muy avanzadas de alopecia frontal fibrosante, otra interesante novedad ha sido el uso de los sistemas capilares fijos FAS (prótesis capilares que van pegadas al cuero cabelludo, permitiendo que las pacientes puedan ducharse e ir a la piscina con ella), ver más información en este LINK.


8. FOLICULITIS DECALVANTE:
La foliculitis decalvante es la tercera alopecia cicatricial más frecuente, típica de varones jóvenes. A lo largo de 2019 se ha publicado de la mano de nuestro colega la Dra. Laura Miguel un importante estudio multicéntrico con seguimiento a largo plazo (LINK) cuyas conclusiones más importantes son que se trata de una alopecia de curso crónico y recurrente, con terapias efectivas pero recaídas frecuentes. Los tratamientos más efectivos fueron la combinación de clindamicina y rifampicina, las tetraciclinas y las infiltraciones de corticoides intralesionales. Se describió también la utilidad de la terapia fotodinámica en algunos pacientes con esta alopecia. Una de las claves de investigación en los pacientes con foliculitis decalvante es identificar el porqué de las frecuentes recaídas. El estudio de la microbiota cutánea en esta alopecia es una de las líneas de investigación más relevantes, como veremos en el siguiente punto.


Cabe destacar asimismo el estudio publicado por nuestro colega el Dr. David Saceda acerca de una escala de tricoscopia en foliculitis decalvante (LINK) para definir la gravedad del brote y poder monitorizar la efectividad de los tratamientos.







9. MICROBIOTA EN TRICOLOGÍA:
Quizá una de las áreas transversales de investigación más relevantes en tricología y en dermatología en general es la relacionada con la microbiota, es decir, el conjunto de microorganismos que residen de forma habitual tanto en nuestra piel (“flora cutánea”) como en nuestro tuvo digestivo (“flora intestinal”). Se ha comprobado que el correcto equilibrio de estos gérmenes influye en el sistema inmunológico, así como en la respuesta inflamatoria.
Nos gustaría destacar 2 líneas de investigación de la microbiota en tricología en 2019:
a)     Alopecia areata: por primera vez, se ha publicado de la mano de nuestro colega el Dr. Óscar Muñoz un estudio (LINK) en el que se evidencia que los pacientes con alopecia areata extensa tienen una microbiota intestinal diferente a los controles. Este estudio se realizó a raíz de que 2 pacientes con alopecia areata universal presentaran una mejora de su alopecia areata tras un tratamiento para modular su flora intestinal debido a una enfermedad digestiva (LINK). Se planteó entonces la pregunta de si los pacientes con alopecia areata extensa tendrían una microbiota intestinal diferente a los controles y si ello podría tener incluencia en la alopecia. El estudio de Óscar pone de manifiesto que sí hay diferencias en la microbiota intestinal, y el lo interesante a futuro será comprobar si la modulación de esta microbiota puede producir una mejora en la alopecia areata. Tema interesantísimo!
b)    Foliculitis decalvante: como comentábamos, uno de los mayores desafíos en esta alopecia es conocer el porqué de sus frecuentes recaídas. En 2019 se ha publicado un interesante estudio de un grupo francés (LINK) en el que observan que los pacientes con foliculitis decalvante presentan una microbiota cutánea alterada, y postulan que ello puede ser la causa de las frecuentes recaídas. Desde nuestro grupo, el Dr. Óscar Muñoz está coordinando otro estudio en el que analiza la microbiota cutánea y la inmunidad en pacientes con foliculitis decalvante y su relación con la respuesta a los tratamientos y otras características clínicas de la enfermedad. Esperamos tener resultados a lo largo de 2020.

10. MANUAL PRÁCTICO DE TRICOLOGÍA #TRICOHRC:
He querido incluir como novedad en 2019 la publicación de nuestro manual práctico de tricología, que ha sido un proyecto en el que hemos depositado mucho tiempo a ilusión y que, desde su publicación en febrero de 2019, ha tenido un importante éxito y excelente aceptación por parte de dermatólogos de todo el mundo. El manual #TricoHRC pretende abordar las principales alopecias de una forma práctica, mediante algoritmos e información resumida, ofreciendo propuestas de tratamiento real basados en la evidencia y en la experiencia. Está disponible en español e inglés. Más información en este LINK.

Para finalizar, destacar que estamos viviendo unos años con interesantes novedades en el apasionante mundo de la tricología, novedades que nos permitirán seguir ofreciendo a nuestros pacientes los últimos avances diagnósticos y terapéuticos para conseguir mejorar sus diferentes problemas capilares. Os deseamos a todos un próspero 2020!!!



Dermatólogo y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar Reconstructivo del Hospital Ramón y Cajal. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Coordinador del Grupo Español de Tricología. Miembro del Board de la European Hair Research Society.

Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios. Director del Máster Internacional en Tricología y Trasplante Capilar de la Universidad de Alcalá.



Twitter: @SergioVanoG

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