sábado, 26 de noviembre de 2011

TELEDERMATOLOGÍA: UNA FORMA DE DIAGNÓSTICO FIABLE Y VÁLIDA.

Con el avance de las nuevas tecnologías y la mejora en la calidad de las cámaras fotográficas digitales y fotografías tomadas por teléfonos móviles era de esperar que la Dermatología, una especialidad basada en el diagnóstico visual de lesiones cutáneas, pudiera verse favorecida. De hecho, cada vez son más frecuentes los estudios que avalan la teledermatología como un método diagnóstico fiable y válido, con una potencial aplicación en nuestro día a día.

Se define la teledermatología como la evaluación clínica de las lesiones cutáneas por dermatólogos mediante técnicas de telemedicina, lo que permite el diagnóstico y, eventualmente, el tratamiento de los pacientes a distancia.

El estudio publicado más potente hasta la fecha acerca de la validez de la teledermatología fue el realizado el año pasado en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. La potencia de un estudio viene definida por el número observaciones totales, que resultan de multiplicar el número de pacientes por el número de observadores. Nuestro estudio analizó 100 pacientes valorados por 20 observadores, con un total de 2.000 observaciones.

Referencia: [Store-and-forward teledermatology: assessment of validity in a series of 2000 observations]. Vañó-Galván S, Hidalgo A, Aguayo-Leiva I, Gil-Mosquera M, Ríos-Buceta L, Plana MN, Zamora J, Martorell-Calatayud A, Jaén P. Actas Dermosifiliogr
. 2011 May;102(4):277-83.

Puedes ver el estudio completo en Actas Dermosifiliográficas: http://www.elsevier.es/en/node/2477784



¿ES LA TELEDERMATOLOGÍA UN MÉTODO VÁLIDO?

En nuestro estudio, el porcentaje de acuerdo entre la teledermatología y el dermatólogo presencial fue de un 70-87%. En los casos en que por teledermatología no se podía establecer el diagnóstico (ya fuera por mala calidad de la fotografía, por requerirse biopsia u otra prueba diagnóstica), se aconsejaba remitir al paciente a un dermatólogo presencial, evitando la posibilidad de errores diagnósticos.


¿PUEDE LA TELEDERMATOLOGÍA AHORRAR VISITAS PRESENCIALES?

Uno de los objetivos de nuestro estudio fue el de conocer si la teledermatología sería útil en evitar consultas presenciales para los pacientes. El resultado fue muy satisfactorio: hasta en el 40% de los casos (en 4 de cada 10 pacientes) se podía establecer una orientación diagnóstico-terapéutica por teledermatología sin necesidad del desplazamiento del paciente al dermatólogo presencial.


Dentro de nuestro estudio, comprobamos que los mayores índices de validez de la teledermatología correspondían a casos de patología infecciosa y provenientes de Atención Primaria, con patologías subagudas-crónicas.

Éste, así como otros estudios, avala la validez de la teledermatología como método diagnóstico. Las diferentes aplicaciones de este sistema puede mejorar la asistencia sanitaria en determinados pacientes, como aquéllos con movilidad reducida, aquéllos situados en regiones geográficas lejanas o aquéllos con algún problema urgente en la piel que requieran una valoración dermatológica urgente.


Dr. Sergio Vañó Galván

Dermatólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal en Madrid. Dermatólogo en la Clínica Grupo de Dermatología Pedro Jaén.

Doctor en Medicina. Profesor Honorífico de la Universidad de Alcalá.
Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios.

http://www.sergiovano.com/

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Twitter: @sergiovanog

sábado, 19 de noviembre de 2011

FACTORES DE RIESGO EN EL MELANOMA

Se acaba de publicar en la revista Archives of Dermatology un artículo que analiza los factores de riesgo para desarrollar 2 tipos de melanoma: el de extensión superficial (forma de melanoma más frecuente y de pronóstico variable según la profundidad) y el léntigo maligno melanoma (forma de melanoma de buen pronóstico que suele aparecer en la cara de personas ancianas).

Los resultados: el tener un mayor número de lunares, así como las quemaduras solares aumentan el riesgo de presentar un melanoma de extensión superficial, mientras que el presentar un mayor número de léntigos solares ("manchas" producidas por el sol, que frecuentemente aparecen en la cara, espalda y dorso de manos) y el antecedente de cáncer cutáneo no melanoma predisponen a padecer léntigo maligno melanoma. Las queratosis actínicas y el presentar un fototipo bajo (piel clara, ojos claros) predisponen a ambas formas de melanoma.

Fuente: Archives of Dermatology
Risk Factors for Lentigo Maligna Melanoma Compared With Superficial Spreading Melanoma
A Case-Control Study in Australia
Marina Kvaskoff, PhD; Victor Siskind, PhD; Adèle C. Green, MD, PhD
Arch Dermatol. Published online October 17, 2011. doi:10.1001/archdermatol.2011.291
Objective  To investigate risk factors for lentigo maligna melanoma (LMM) compared with superficial spreading melanoma (SSM).
Design  Population-based case-control study in Queensland, Australia.
Setting  General community.
Participants  Population-based sample of 49 patients with LMM and 141 with SSM (in situ or invasive) aged 14 to 86 years at diagnosis in 1979 and 1980 and 232 control subjects. Response rates were 97.1% in cases and 91.8% in controls.
Main Outcome Measures  Risks of both subtypes in relation to phenotypic and environmental factors, estimated by multinomial logistic regression.
Results  The number of solar lentigines was the strongest determinant for LMM (odds ratio [OR], 15.93; P < .001 for trend) and significantly weaker for SSM (4.61; P < .001 for trend; P = .04 for homogeneity). Skin cancer history was significantly associated with LMM (OR, 2.84) but not with SSM (1.33; P = .07 for homogeneity). In contrast, the number of nevi was the strongest determinant for SSM (OR, 23.22; P < .001 for trend) while significantly weaker for LMM (3.60; P = .02 for trend; P < .001 for homogeneity). Multiple lifetime sunburns almost tripled the risk for SSM, whereas no association was detected with LMM (P = .04 for homogeneity). Shared risk factors for both subtypes were the number of solar keratoses (P < .001 for trend for both) and sun-sensitive complexion (ie, light eye/hair colors, sunburn propensity, and freckling) (2-fold to 5-fold increased risks).
Conclusions  A propensity to lentigines is a stronger predictor of LMM, whereas high nevus propensity is a stronger predictor of SSM. Skin cancer history appears to determine LMM risk only, whereas the number of lifetime sunburns determines SSM only. Prevention strategies could be tailored differently given these distinctive points of difference.

¿QUÉ ES EL MELANOMA?

Descripción
Es una neoplasia maligna de los melanocitos, potencialmente curable con detección y tratamiento precoz. Es el cáncer que más ha aumentado si incidencia en los últimos años, debido al hábito de tomar el sol. Los estudios epidemiológicos sugieren que la exposición a la radiación proveniente de la luz ultravioleta (UVA y UVB) es una de las causas principales en la aparición del melanoma.
Globalmente es la causa más frecuente de muerte por enfermedad cutánea. El melanoma afecta con mayor frecuencia a las mujeres; es la neoplasia maligna más común entre las mujeres de 25-59 años.
Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar melanoma comprenden: piel clara, presencia de nevos atípicos, antecedentes personales o familiares de melanoma, antecedentes de quemaduras solares con formación de ampollas y nevus congénitos de tamaño gigante.
Habitualmente el melanoma aparece sobre piel sana, aunque puede aparecer sobre alguna lesión pigmentada previa, como un nevus atípico. Los signos precoces más comunes incluyen aumento de tamaño y cambio del color o la forma, por lo que ante estos cambios en un lunar, se debería pedir valoración con un dermatólogo.
Síntomas
El melanoma habitualmente se presenta como un lunar nuevo y de aspecto “feo”, con varios colores, bordes irregulares, asimétrico y que cambia en poco tiempo, ya sea de tamaño o de forma. Se conoce como el “ABCD” (asimetría, bordes irregulares, color heterocromo y diámetro mayor de 6 mm). Otras presentaciones del melanoma pueden ser en forma de lesiones rojizas o incluso sin pigmento, o como lesiones en zonas atípicas como debajo de las uñas o en las mucosas. Es por ello, que ante cualquier cambio en un lunar o aparición de alguna lesión nueva que crece rápidamente, se debe solicitar una valoración dermatológica.
Diferenciamos 4 formas de melanoma:
1.            Melanoma de extensión superficial: forma más frecuente de melanoma, suele aparecer en las piernas de las mujeres y en la espalda de los varones.
2.            Léntigo maligno melanoma: es una forma de buen pronóstico de melanoma debido a que crece lentamente. Suele afectar a la cara de personas ancianas.
3.            Melanoma nodular: es el subtipo histológico más agresivo de melanoma. Se presenta como un nódulo negruzco que puede ulcerarse y sangrar.
4.            Melanoma lentiginoso acral: es la forma menos frecuente de melanoma en la raza caucásica, pero muy frecuente en pacientes asiáticos. Aparece en localizaciones especiales, como debajo de las uñas, palmas, plantas o mucosas.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha mediante la clínica, ya sea por el propio paciente o por un médico. Ante la mínima sospecha de que una lesión sea un melanoma, debe derivarse al paciente a un dermatólogo.
Los dermatólogos disponen de diferentes sistemas para detectar si un lunar es benigno o por el contrario es un melanoma. Los más importantes son la dermatoscopia y la microscopía confocal.
La dermatoscopia es hoy en día la técnica más precisa y sencilla en el diagnóstico del melanoma cutáneo. Dicha técnica no es invasiva y su creciente desarrollo en los últimos años le ha hecho situarse como la técnica más importante en el diagnóstico precoz del melanoma. Consiste en una técnica en la que se visualizan con gran aumento las lesiones, permitiendo distinguir una serie de estructuras imposibles de ver simplemente con la vista. El aparato utilizado es el dermatoscopio, que emplea un sistema de magnificación de las lesiones, con una luz incidental que transilumina la piel y permite un aumento con el lente que va desde 10X - 50X. Un dermatoscopio permite observar la piel con mayor precisión y es una herramienta de gran utilidad para diferenciar la benignidad o malignidad de una determinada lesión. El seguimiento de los lunares mediante dermatoscopia digital es la forma más precisa y segura de diagnóstico precoz del melanoma, y se recomienda especialmente en pacientes con muchos lunares o con antecedentes familiares o personales de melanoma.
Cuando una lesión cumple criterios clínicos y dermatoscópicos de malignidad, está indicada la biopsia escisional para su estudio histopatológico definitivo.
Tratamiento
PREVENCIÓN
La mejor forma de prevenir el melanoma consiste, por tanto, en evitar la exposición prolongada al sol, principalmente en las horas de mayor incidencia de luz ultravioleta (de 12:00 a 17:00 horas), aplicarse una crema solar  protectora siempre que se esté al aire libre, con un factor de protección mínimo de 15, utilizar sombreros o gorras y llevar camisas de manga larga. En las personas con mayor riesgo de padecer melanomas, la crema solar ha de tener un factor de protección de 50. Asimismo, también es importante emplear correctamente estos fotoprotectores, de forma que se han de aplicar con la piel seca, una hora antes de la exposición solar, renovarlos cada 3 horas, sobre todo si realizamos actividades que disminuyan su factor de protección, como sumergirnos en el agua, sudar, etc. Por otra parte, es importante realizar auto exámenes regulares de la piel para identificar lunares sospechosos en un estadio muy precoz. Cualquier lunar sospechoso debería ser evaluado por un dermatólogo.
TRATAMIENTO
El tratamiento del melanoma se basa en la cirugía, cuanto más precoz sea la extirpación, mejor será el pronóstico, de ahí la importancia del diagnóstico precoz en este tipo de tumor. En los melanomas que han llegado a un determinado nivel de profundidad, debe estudiarse la posible microdiseminación mediante la técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela. En los casos con confirmación o elevada sospecha de microdiseminación, se realiza tratamiento con interferón alfa.

¿Quieres conocer más acerca del diagnóstico precoz del melanoma? Ve al artículo de DERMATOSCOPIA DIGITAL y microscopía confocal: http://sergiovano.blogspot.com/2011/09/diagnostico-y-prevencion-del-cancer-de.html

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Dr. Sergio Vañó Galván

Dermatólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y en la Clínica Grupo de Dermatología Pedro Jaén.

Doctor en Medicina. Profesor Honorífico de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección y Administración deServicios Sanitarios.

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lunes, 14 de noviembre de 2011

MINOXIDIL AL 5% EN ESPUMA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA ANDROGENÉTICA DE LA MUJER



Hace pocos días se ha publicado un estudio de no inferioridad acerca del minoxidil en espuma al 5% administrado una vez al día frente al minoxidil solución al 2% aplicado 2 veces al día para el tratamiento de la alopecia androgenética de la mujer.
Los resultados: la aplicación de espuma de minoxidil a una concentración más elevada (5%), una sola vez al día, es al menos igual de efectivo que al 2% administado 2 veces al día.
Además: mejora el cumplimiento terapéutico de la paciente y presenta menor incidencia de efectos adversos. Un dato terapéutico importante para las pacientes con alopecia androgenética.

Fuente: revista de la academia americana de Dermatología (JAAD-diciembre 2011)


J Am Acad Dermatol. 2011 Jun 21. [Epub ahead of print]

A randomized, single-blind trial of 5% minoxidil foam once daily versus 2% minoxidil solution twice daily in the treatment of androgenetic alopecia in women.

Source

Department of Dermatology and Allergy, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Germany.

Abstract

BACKGROUND:

Although twice-daily application of propylene glycol-containing 2% minoxidil topical solution (MTS) stimulates new hair growth, higher concentrations of minoxidil in a once-daily, propylene glycol-free formulation may improve efficacy and reduce unpleasant side effects.

OBJECTIVE:

We sought to compare the efficacy, safety, and acceptability and to show noninferiority of once-daily 5% minoxidil topical foam (MTF) with twice-daily 2% MTS in women with androgenetic alopecia.

METHODS:

A total of 113 women with androgenetic alopecia were randomized to 24 weeks of treatment with 5% MTF or 2% MTS. The primary efficacy parameter was change from baseline in nonvellus target area hair count at week 24. Secondary end points included change in nonvellus target area hair width, overall efficacy by global photographic review as assessed by treatment-blinded evaluators and the subject herself, adverse events, and participants' assessment of product aesthetics.

RESULTS:

After 24 weeks, women randomized to 5% MTF once daily showed noninferior target area hair count and target area hair width and experienced greater, but nonsignificant, improvements in target area hair count, target area hair width, and overall efficacy by global photographic review than those randomized to 2% MTS used twice daily. 5% MTF was significantly superior to 2% MTS in participants' agreement with "the treatment does not interfere with styling my hair" (P = .002). Women randomized to 5% MTF experienced significantly lower rates of local intolerance (P = .046) especially in pruritus and dandruff compared with 2% MTS.

LIMITATION:

Because of differences in the formulations tested, study participants were not blinded to treatment.

CONCLUSIONS:

Once-daily 5% MTF is noninferior and as effective for stimulating hair growth as twice-daily 2% MTS in women with androgenetic alopecia and is associated with several aesthetic and practical advantages.
Copyright © 2010 American Academy of Dermatology, Inc. Published by Mosby, Inc. All rights reserved.
PMID:
21700360
[PubMed - as supplied by publisher]



Dr. Sergio Vañó Galván

Dermatólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal en Madrid y de la Clínica Grupo de Dermatología Pedro Jaén. Coordinador de la Unidad de Tricología y estudio de las alopecias del Hospital Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo de Dermatología Jaén.
Doctor en Medicina. Profesor Honorífico de la Universidad de Alcalá.

Twitter: @sergiovanog


viernes, 11 de noviembre de 2011

MASTOCITOSIS: CONOCER ESTA RARA ENFERMEDAD PUEDE SALVAR VIDAS

La mastocitosis es una enfermedad rara que suele caracterizarse por la aparición de lesiones cutáneas que ocasionan picor y un riesgo aumentado de reacciones alérgicas. Es importante su conocimiento por parte de médicos y pacientes, ya que se deben tener algunas precauciones en estos pacientes, como un protocolo especial en la administración de determinados medicamentos, como los fármacos para la anestesia general.
El centro de referencia a nivel nacional se encuentra en Toledo, en el Hospital Virgen del Valle, dirigido por el Dr. Luis Escribano (Centro de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha-http://www.mastocitosis.org/). El grupo formado por el Dr. Escribano y su equipo puede considerarse referente a nivel nacional e internacional en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad.
En estrecha colaboración con ellos trabaja el Hospital Ramón y Cajal. Desde hace 2 años damos servicio a la Comunidad de Madrid siendo Unidad de Referencia para esta enfermedad (Dra. Belén de la Hoz-alergóloga y Dr. Sergio Vañó-dermatólogo).

ALGUNOS ASPECTOS DE LAS MASTOCITOSIS
¿Qué son las mastocitosis? Un grupo de enfermedades que se caracterizan por un aumento, generalmente de pequeña magnitud, del número de mastocitos en diversos tejidos del cuerpo.
¿Qué es y dónde nace el mastocito? El mastocito es una célula del sistema inmune, cuyas células madre se encuentran en la médula ósea, de allí pasan a la sangre y luego a los tejidos donde proliferan y maduran.
¿Para qué sirve el mastocito? El mastocito desempeña un papel importante en la defensa del organismo frente a los parásitos y algunas bacterias; también interviene en la curación de las heridas, en la formación de las cicatrices y en la defensa frente a ciertos tumores. Además, el mastocito es la célula principal implicada en las reacciones de alergia, y en la inflamación.
¿La mastocitosis es una enfermedad hereditaria? Las mastocitosis no son enfermedades hereditarias aunque existe un pequeño porcentaje de casos en los que están afectados varios miembros de una misma familia.
¿Es la mastocitosis una enfermedad contagiosa? No.
¿Existe un solo tipo de mastocitosis? No. Las mastocitosis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se distinguen por sus síntomas, la cantidad de mastocitos, el número de órganos afectados y otros muchos aspectos. Es decir, las mastocitosis se parecen entre sí por el hecho de que la célula alterada es el mastocito, pero difieren en casi todo lo demás. La piel es el órgano que se afecta con más frecuencia. Existen mastocitosis que aparecen en los niños, desde el nacimiento hasta los 3-4 años, y otras que aparecen en los adultos.
¿Necesitan una alimentación especial los niños con mastocitosis?
No. Frecuentemente los niños son sometidos a dietas estrictas de las que se excluyen los alimentos llamados “liberadores de histamina”. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los niños pueden hacer una DIETA COMPLETAMENTE NORMAL con las mismas normas que siguen los pediatras en los niños sin mastocitosis. Cuando un niño con mastocitosis tiene algún tipo de reacción adversa a un alimento, lo más probable es que se trate de un problema alérgico asociado. En estos casos debe consultar con un Centro de Referencia.
¿Hay problemas para vacunar a los niños con mastocitosis? No. Los niños con mastocitosis deben seguir los programas habituales de vacunación. Únicamente en aquellos con síntomas importantes cuando les corresponda una vacuna determinada podrá retrasarse el calendario de vacunación. Sí es aconsejable tratar con antihistamínicos durante 2-3 días por si apareciera fiebre que puede dar lugar a la activación de los mastocitos y a la aparición de síntomas. En caso de duda deben consultar con un Centro de Referencia.
¿Cuáles son los síntomas y signos que pueden aparecer en las mastocitosis del adulto? Cada caso presenta unos síntomas propios. Algunos pacientes sólo tienen lesiones en la piel que no les producen ninguna alteración, aunque a veces pueden padecer picores en la época de calor, al ducharse o bañarse con agua caliente o cuando la temperatura ambiente es baja. En otros casos, aún con el mismo número de mastocitos y con el mismo tipo de mastocitosis, se puede producir picor en la piel más o menos fuerte, mareos, sensación de vértigo, sensación de subida de calor a la cara con enrojecimiento, dolor abdominal, nauseas, vómitos, subidas o bajadas de la tensión arterial. Todos estos síntomas se pueden controlar con un tratamiento adecuado y es excepcional que persistan si el tratamiento se lleva a cabo en un Centro de Referencia.

TIPOS DE MASTOCITOSIS EN LOS NIÑOS:
1. Mastocitoma solitario
Una sola lesión (a veces dos o tres) en la piel, generalmente en las extremidades. Puede producir picor y a veces pueden aparecer pequeñas vesículas o ampollas sobre ella. Generalmente esto sucede cuándo se rascan las lesiones. Es una forma benigna y que desaparece espontáneamente al cabo de unos años.
2. Urticaria pigmentosa
Es la forma más frecuente. Suele aparecer en los primeros meses de la vida (a veces el niño nace con las lesiones). Los síntomas varían mucho de unos casos a otros. La mayor parte de la las veces se desencadenan por emplear agua caliente para el baño o la ducha, por frotar las lesiones (por ejemplo al secar con una toalla), por la fiebre y por la dentición. Habitualmente los síntomas son más intensos durante los primeros uno o dos años y van disminuyendo progresivamente. La posibilidad de curación es superior al 85% aunque la evolución no se puede predecir al completo.
3. Mastocitosis cutánea difusa
Es un forma muy poco frecuente (menos del 1% de las mastocitosis de los niños) pero las más complicada de tratar. Es imprescindible que estos niños sean diagnosticados lo más rápido posible y que acudan a unidades especializadas para comenzar el tratamiento de forma urgente. En relación con el pronóstico, éste es similar al de la urticaria pigmentosa.

TIPOS DE MASTOCITOSIS EN LOS ADULTOS:
La forma más frecuente es la llamada mastocitosis sistémica indolente caracterizada por afectación de la piel, la médula ósea, el tubo digestivo y el hueso. Sin embargo, en todos estos tejidos el aumento de mastocitos es muy pequeño; es decir, es una enfermedad muy poco proliferativa.
Los síntomas son muy variables, el más frecuente es el picor en la piel, mientras que es más raro el enrojecimiento del pecho y la cara, el dolor abdominal o la diarrea.

Finalmente, comentar que ante la sospecha de mastocitosis, el paciente debe ser valorado e instruido en un centro de referencia, y tener especial precaución con la toma de nuevos fármacos y especialmente con los anestésicos generales y los derivados de la morfina.

MÁS INFORMACIÓN EN LA WEB: http://www.mastocitosis.org/
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MASTOCITOSIS: http://www.aedm.org/




Dr. Sergio Vañó Galván

Dermatólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal en Madrid. Dermatólogo en la Clínica Grupo de Dermatología Pedro Jaén.

Doctor en Medicina. Profesor Honorífico de la Universidad de Alcalá.
Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios.

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sábado, 5 de noviembre de 2011

LA PIEL DEL ANCIANO

Dado el aumento de esperanza de vida de la población, la dermatología geriátrica está adquiriendo una  importancia cada vez más relevante en los últimos tiempos. Los fenómenos de envejecimiento cutáneo  probablemente aumenten la susceptibilidad a padecer diversas dermatosis, adoptando éstas una expresión clínica peculiar en los pacientes ancianos.
Asimismo, es característica de la vejez la mayor incidencia de enfermedades sistémicas con posible repercusión cutánea. El conocimiento de determinadas manifestaciones cutáneas puede por tanto ayudar al clínico para el diagnóstico de procesos sistémicos no conocidos previamente, facilitando con esto el diagnóstico precoz de ciertas patologías.
No debemos olvidar que los pacientes ancianos suelen recibir múltiples fármacos, factor que aumenta significativamente el riesgo de desarrollar una reacción cutánea por toma de estos preparados. Son las denominadas toxicodermias medicamentosas.
Al igual que en muchos otros tipos de neoplasias, la edad y el envejecimiento celular son un factor de riesgo para el desarrollo de tumores cutáneos. Será fundamental el conocimiento de este tipo de patología por todo médico, con el objetivo de distinguir entre lesiones benignas y malignas, y así poder realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de neoplasias malignas.
Es interesante también el conocimiento básico de las dermatosis paraneoplásicas, que aunque suelen aparecer en fases avanzadas de la enfermedad, en ocasiones podrían suponer un signo que permita un diagnóstico de una neoplasia no conocidas previamente.



CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL SENIL

La piel senil presenta unas características específicas que determinan los aspectos funcionales peculiares de los pacientes añosos.

1) Los cambios fisiológicos que se producen en la piel de los pacientes ancianos les hace más susceptibles a desarrollar múltiples dermatosis (infecciones, eczemas, tumores), que aunque habitualmente no ponen en riesgo la vida del paciente, sí ocasionan una considerable morbilidad.

2) Los ancianos tienen una mayor incidencia de infecciones cutáneas, cuyo manejo suele ser posible desde atención primaria. Es importante reconocer las dermatosis infecciosas más graves que requerirían la derivación a un centro hospitalario.

3) A medida que aumenta la edad de un paciente, éste suele recibir mayor cantidad de tratamientos farmacológicos, siendo la polimedicación un factor de riesgo importante para sufrir reacciones adversas cutáneas a los medicamentos, es decir, toxicodermias. Es fundamental conocer las toxicodermias más frecuentes y diferenciarlas de las potencialmente graves.

4) Son múltiples los factores que contribuyen a la elevada incidencia de tumores cutáneos en la edad geriátrica. Adquiere especial importancia la diferenciación entre tumores benignos y malignos, junto con la evolución y pronóstico de cada uno de ellos. En el caso del melanoma, el diagnóstico precoz adquiere una importancia extrema.

5) La piel del anciano puede ser el espejo que refleje una patología sistémica de gravedad, que en ocasiones será diagnosticada por las lesiones cutáneas. En el caso de las neoplasias, estas manifestaciones cutáneas se denominan dermatosis paraneoplásicas.

Figura 1: piernas de una paciente anciano, con lesiones de eczema de estasis.


TUMORES EN LA PIEL DE LOS ANCIANOS

Con la edad se desarrollan multitud de lesiones tumorales en la piel (benignas, precancerosas y malignas) de aspecto diverso. En numerosas ocasiones, habrá que recurrir al estudio histopatológico para diferenciarlas, pero es fundamental un conocimiento básico de los tumores cutáneos más frecuentes en la población anciana, para discernir entre lesión benigna (sin importancia) y lesión sospechosa (derivación al especialista).

Tumores benignos

Las lesiones tumorales benignas más importantes son:

a)      QUERATOSIS SEBORREICAS.- Se trata de los tumores epiteliales benignos más frecuentes en ancianos. Suelen comenzar a aparecer a partir de los 40 años, pudiendo afectar cualquier localización cutánea (sobretodo a cara, espalda, pecho y dorso de manos), excepto mucosas, palmas y plantas. Clínicamente se presentan como lesiones habitualmente múltiples, en forma de pápulas o placas hiperqueratósicas, rasposas al tacto, de superficie untuosa y coloración marronácea-negruzca. Habitualmente son asintomáticas, aunque si se irritan no es raro que produzcan prurito o dolor. Son lesiones sin capacidad de malignización por lo que no requieren tratamiento más que por motivos estéticos o por molestias en lesiones de tamaño considerable. El tratamiento más frecuentemente utilizado es la crioterapia.
b)      FIBROMAS BLANDOS O ACROCORDONES.- Son lesiones muy comunes en ancianos. Es típico que aparezcan en párpados, caras laterales del cuello y axilas, en forma de pápulas blandas de color carne, filiformes y /o  pediculadas. Frecuentemente son motivo de consulta por molestias derivadas del roce con collares, pantalones, etc. Son lesiones totalmente benignas, y en caso de requerir tratamiento, se puede realizar mediante excisión simple, crioterapia o electrocoagulación.
c)      PUNTOS RUBÍS O HEMANGIOMAS SENILES.- Se trata de tumores vasculares benignos que se presentan como pápulas de coloración rojiza y superficie brillante, habitualmente en el tronco. No requieren tratamiento, aunque, por motivos estéticos, puede utilizarse la electrocoagulación.
d)     HIPERPLASIAS SEBÁCEAS.- Consisten en pápulas de morfología ovalada y color amarillento, localizadas predominantemente en región frontal y mejillas, de entre 3 y 5 mm de tamaño y con umbilicación central. Pueden presentarse como múltiples lesiones, que frecuentemente son confundidas con epiteliomas basocelulares. No precisan tratamiento.
e)      LENTIGOS SOLARES O SENILES.- A diferencia de las anteriores, suelen ser máculas (lesiones no palpables) de color castaño uniforme, que se localizan en zonas fotoexpuestas y  se asocian con frecuencia a otras alteraciones degenerativas solares. Son lesiones totalmente benignas y  pueden tratarse, por motivos estéticos, con crioterapia.

Tumores malignos

Debemos conocer las lesiones premalignas, o con capacidad de malignización, ya que van a requerir un tratamiento, para evitar el potencial desarrollo de lesiones malignas.
Dentro de los tumores malignos, los tres más importantes, por orden de frecuencia, son: el epitelioma basocelular, el epitelioma espinocelular y el melanoma.
Realizaremos una breve reseña acerca de los linfomas cutáneos.

a)      LESIONES PREMALIGNAS

1.      Queratosis actínica.- Lesión frecuentísima en los ancianos (es la lesión precancerosa más frecuente). Predomina en áreas fotoexpuestas con daño solar. Las localizaciones más frecuentes son la cara, dorso de manos y cuero cabelludo  (varones con alopecia). Inicialmente son máculas marrones o amarillentas, que progresivamente se recubren de una escama adherente, la cual deja una erosión superficial al ser desprendida. Histológicamente presentan displasia queratinocítica basal, por lo que pueden progresar a epitelioma espinocelular, aunque el riesgo es bajo (aproximadamente 10-15 % en 10 años).
Las queratosis actínicas suelen ser lesiones de larga evolución que requieren tratamiento, aunque no es necesario que éste sea de urgencia (pueden controlarse periódicamente por sus dermatólogos de zona).
 El tratamiento más utilizado es la crioterapia, aunque existen otras modernas opciones terapéuticas como el imiquimod tópico (inmunomodulador que, aplicado tópicamente durante 4 semanas, destruye selectivamente las células precancerosas) o la terapia fotodinámica.
2.      Queilitis actínica.- Equivale a  la queratosis actínica localizada en semimucosa labial. Es mucho más frecuente en varones fumadores y en la mayoría de los casos se localiza en labio inferior. Clínicamente se presenta como una lesión descamativa de la semimucosa labial. El tratamiento es similar al de las queratosis actínicas, aunque en ocasiones es necesario recurrir a la cirugía.
3.      Leucoplasia.- Son placas blanquecinas de la mucosa labial, que no puede ser desprendidas fácilmente con la presión superficial. Puede verse en múltiples patologías como la papilomatosis oral o el liquen plano, pero también como consecuencia de la irritación mecánica. Una leucoplasia tiene potencial de sufrir una transformación maligna en el 5-15 % de los casos, por lo que la actitud correcta ante una leucoplasia de larga evolución, debe ser el estudio histológico.

b)     LESIONES MALIGNAS

1.      Epitelioma basocelular.- Es el  tumor maligno más frecuente en los ancianos (60% de todos los cánceres cutáneos). Se trata del cáncer cutáneo de mejor pronóstico, ya que tiene un comportamiento histológico “benigno” en la mayoría de los casos, al no producir metástasis, aunque, al ser agresivo localmente, puede dar lugar a gran morbilidad en algunos casos. Suele localizarse en la mitad central superior de la cara, siendo la nariz la zona más afectada. A diferencia del epitelioma espinocelular, respeta las mucosas. La lesión típica consiste en una pápula perlada y brillante de coloración rosada, recubierta por finas telangiectasias. Diferenciamos diversas formas clínicas: basocelular superficial (Figura 2), nodular, pigmentado, ulcus rodens y esclerodermiforme. A excepción de los dos últimos, presenta un crecimiento lento y un comportamiento benigno durante gran parte de la vida del tumor, lo que permite conductas terapéuticas conservadoras. Algunas localizaciones especiales “de riesgo” (pliegue nasolabial, canto interno ocular, pliegue retroauricular y cuero cabelludo) requieren un tratamiento más agresivo desde el principio.
Dentro de las opciones terapéuticas, la más utilizada es la extirpación quirúrgica, aunque otras modalidades pueden ser válidas: imiquimod tópico para los basocelulares superficiales, terapia fotodinámica, crioterapia, electrocoagulación,  radioterapia...

Figura 2: epitelioma basocelular superficial

2.      Epitelioma espinocelular.- Es un carcinoma invasivo, de peor pronóstico que el basocelular y que tiene riesgo, aunque bajo, de metástasis (1-3 %). La exposición solar es un claro factor de riesgo. Casi la totalidad de los epiteliomas espinocelulares derivan de diversos tipo de lesiones precancerosas (queratosis actínicas, radiodermitis crónicas, enfermedad de Bowen…). Clínicamente se presenta como una pápula o nódulo firme, levemente eritematoso, de bordes mal definidos y superficie escamosa. La lesión crece progresivamente en diámetro y se sobreeleva, pudiendo erosionarse o formar un cuerno cutáneo (Figura 3). Suele localizarse en áreas fotoexpuestas (cara, dorso de manos,antebrazos). La presencia de adenopatías regionales obliga  a descartar metástasis linfáticas. Puede afectar mucosas como el labio inferior, mucosa oral, vulva o pene.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica.

Figura 3: epitelioma espinocelular, formando un cuerno cutáneo

3.      Melanoma.- Es el tumor maligno cutáneo con mayor agresividad. Es potencialmente letal y, a diferencia de los anteriores, deriva de los melanocitos. Se distinguen clásicamente cuatro tipos clínico-histológicos de melanoma:
a)      Lentigo maligno melanoma.- La  forma de melanoma de mejor pronóstico.  Suele aparecer en la cara de pacientes ancianos, siendo las mejillas la localización más frecuente. Clínicamente se presenta como una mácula irregular, asimétrica, heterocrómica (lesión pigmentada atípica) y de crecimiento lentamente progresivo durante varios años.
b)      Melanoma de extensión superficial.- Es la variante más frecuente de melanoma y suele aparecer como una lesión pigmentada, con características de malignidad, en las piernas o espalda de pacientes no demasiado mayores (Figura 4).

Figura 4: Melanoma de extensión superficial.

c)      Melanoma nodular.- Es la forma más agresiva de melanoma y  se presenta como un nódulo negruzco de reciente aparición.
d)     Melanoma lentiginoso acral.- Es la forma menos frecuente de melanoma en pacientes de raza caucásica, pero la más frecuente en pacientes de raza negra y asiática. Suele afectar a zonas poco comunes para el melanoma (plantas, palmas y lechos ungueales), adquiriendo morfología de lesión pigmentada atípica en estas localizaciones.
Ante una sospecha de melanoma, el paciente debe ser derivado al especialista para control dermatoscópico y estudio histopatológico. La actitud terapéutica variará según el tipo de melanoma y, sobre todo, de su profundidad (medida con el índice de Breslow), pero lo que más aumenta la supervivencia sigue siendo  el diagnóstico y la extirpación quirúrgica precoces.



Dr. Sergio Vañó Galván

Dermatólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal en Madrid y de la Clínica Grupo de Dermatología Pedro Jaén.
Doctor en Medicina. Profesor Honorífico de la Universidad de Alcalá.

Twitter: @sergiovanog