sábado, 5 de noviembre de 2011

LA PIEL DEL ANCIANO

Dado el aumento de esperanza de vida de la población, la dermatología geriátrica está adquiriendo una  importancia cada vez más relevante en los últimos tiempos. Los fenómenos de envejecimiento cutáneo  probablemente aumenten la susceptibilidad a padecer diversas dermatosis, adoptando éstas una expresión clínica peculiar en los pacientes ancianos.
Asimismo, es característica de la vejez la mayor incidencia de enfermedades sistémicas con posible repercusión cutánea. El conocimiento de determinadas manifestaciones cutáneas puede por tanto ayudar al clínico para el diagnóstico de procesos sistémicos no conocidos previamente, facilitando con esto el diagnóstico precoz de ciertas patologías.
No debemos olvidar que los pacientes ancianos suelen recibir múltiples fármacos, factor que aumenta significativamente el riesgo de desarrollar una reacción cutánea por toma de estos preparados. Son las denominadas toxicodermias medicamentosas.
Al igual que en muchos otros tipos de neoplasias, la edad y el envejecimiento celular son un factor de riesgo para el desarrollo de tumores cutáneos. Será fundamental el conocimiento de este tipo de patología por todo médico, con el objetivo de distinguir entre lesiones benignas y malignas, y así poder realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de neoplasias malignas.
Es interesante también el conocimiento básico de las dermatosis paraneoplásicas, que aunque suelen aparecer en fases avanzadas de la enfermedad, en ocasiones podrían suponer un signo que permita un diagnóstico de una neoplasia no conocidas previamente.



CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL SENIL

La piel senil presenta unas características específicas que determinan los aspectos funcionales peculiares de los pacientes añosos.

1) Los cambios fisiológicos que se producen en la piel de los pacientes ancianos les hace más susceptibles a desarrollar múltiples dermatosis (infecciones, eczemas, tumores), que aunque habitualmente no ponen en riesgo la vida del paciente, sí ocasionan una considerable morbilidad.

2) Los ancianos tienen una mayor incidencia de infecciones cutáneas, cuyo manejo suele ser posible desde atención primaria. Es importante reconocer las dermatosis infecciosas más graves que requerirían la derivación a un centro hospitalario.

3) A medida que aumenta la edad de un paciente, éste suele recibir mayor cantidad de tratamientos farmacológicos, siendo la polimedicación un factor de riesgo importante para sufrir reacciones adversas cutáneas a los medicamentos, es decir, toxicodermias. Es fundamental conocer las toxicodermias más frecuentes y diferenciarlas de las potencialmente graves.

4) Son múltiples los factores que contribuyen a la elevada incidencia de tumores cutáneos en la edad geriátrica. Adquiere especial importancia la diferenciación entre tumores benignos y malignos, junto con la evolución y pronóstico de cada uno de ellos. En el caso del melanoma, el diagnóstico precoz adquiere una importancia extrema.

5) La piel del anciano puede ser el espejo que refleje una patología sistémica de gravedad, que en ocasiones será diagnosticada por las lesiones cutáneas. En el caso de las neoplasias, estas manifestaciones cutáneas se denominan dermatosis paraneoplásicas.

Figura 1: piernas de una paciente anciano, con lesiones de eczema de estasis.


TUMORES EN LA PIEL DE LOS ANCIANOS

Con la edad se desarrollan multitud de lesiones tumorales en la piel (benignas, precancerosas y malignas) de aspecto diverso. En numerosas ocasiones, habrá que recurrir al estudio histopatológico para diferenciarlas, pero es fundamental un conocimiento básico de los tumores cutáneos más frecuentes en la población anciana, para discernir entre lesión benigna (sin importancia) y lesión sospechosa (derivación al especialista).

Tumores benignos

Las lesiones tumorales benignas más importantes son:

a)      QUERATOSIS SEBORREICAS.- Se trata de los tumores epiteliales benignos más frecuentes en ancianos. Suelen comenzar a aparecer a partir de los 40 años, pudiendo afectar cualquier localización cutánea (sobretodo a cara, espalda, pecho y dorso de manos), excepto mucosas, palmas y plantas. Clínicamente se presentan como lesiones habitualmente múltiples, en forma de pápulas o placas hiperqueratósicas, rasposas al tacto, de superficie untuosa y coloración marronácea-negruzca. Habitualmente son asintomáticas, aunque si se irritan no es raro que produzcan prurito o dolor. Son lesiones sin capacidad de malignización por lo que no requieren tratamiento más que por motivos estéticos o por molestias en lesiones de tamaño considerable. El tratamiento más frecuentemente utilizado es la crioterapia.
b)      FIBROMAS BLANDOS O ACROCORDONES.- Son lesiones muy comunes en ancianos. Es típico que aparezcan en párpados, caras laterales del cuello y axilas, en forma de pápulas blandas de color carne, filiformes y /o  pediculadas. Frecuentemente son motivo de consulta por molestias derivadas del roce con collares, pantalones, etc. Son lesiones totalmente benignas, y en caso de requerir tratamiento, se puede realizar mediante excisión simple, crioterapia o electrocoagulación.
c)      PUNTOS RUBÍS O HEMANGIOMAS SENILES.- Se trata de tumores vasculares benignos que se presentan como pápulas de coloración rojiza y superficie brillante, habitualmente en el tronco. No requieren tratamiento, aunque, por motivos estéticos, puede utilizarse la electrocoagulación.
d)     HIPERPLASIAS SEBÁCEAS.- Consisten en pápulas de morfología ovalada y color amarillento, localizadas predominantemente en región frontal y mejillas, de entre 3 y 5 mm de tamaño y con umbilicación central. Pueden presentarse como múltiples lesiones, que frecuentemente son confundidas con epiteliomas basocelulares. No precisan tratamiento.
e)      LENTIGOS SOLARES O SENILES.- A diferencia de las anteriores, suelen ser máculas (lesiones no palpables) de color castaño uniforme, que se localizan en zonas fotoexpuestas y  se asocian con frecuencia a otras alteraciones degenerativas solares. Son lesiones totalmente benignas y  pueden tratarse, por motivos estéticos, con crioterapia.

Tumores malignos

Debemos conocer las lesiones premalignas, o con capacidad de malignización, ya que van a requerir un tratamiento, para evitar el potencial desarrollo de lesiones malignas.
Dentro de los tumores malignos, los tres más importantes, por orden de frecuencia, son: el epitelioma basocelular, el epitelioma espinocelular y el melanoma.
Realizaremos una breve reseña acerca de los linfomas cutáneos.

a)      LESIONES PREMALIGNAS

1.      Queratosis actínica.- Lesión frecuentísima en los ancianos (es la lesión precancerosa más frecuente). Predomina en áreas fotoexpuestas con daño solar. Las localizaciones más frecuentes son la cara, dorso de manos y cuero cabelludo  (varones con alopecia). Inicialmente son máculas marrones o amarillentas, que progresivamente se recubren de una escama adherente, la cual deja una erosión superficial al ser desprendida. Histológicamente presentan displasia queratinocítica basal, por lo que pueden progresar a epitelioma espinocelular, aunque el riesgo es bajo (aproximadamente 10-15 % en 10 años).
Las queratosis actínicas suelen ser lesiones de larga evolución que requieren tratamiento, aunque no es necesario que éste sea de urgencia (pueden controlarse periódicamente por sus dermatólogos de zona).
 El tratamiento más utilizado es la crioterapia, aunque existen otras modernas opciones terapéuticas como el imiquimod tópico (inmunomodulador que, aplicado tópicamente durante 4 semanas, destruye selectivamente las células precancerosas) o la terapia fotodinámica.
2.      Queilitis actínica.- Equivale a  la queratosis actínica localizada en semimucosa labial. Es mucho más frecuente en varones fumadores y en la mayoría de los casos se localiza en labio inferior. Clínicamente se presenta como una lesión descamativa de la semimucosa labial. El tratamiento es similar al de las queratosis actínicas, aunque en ocasiones es necesario recurrir a la cirugía.
3.      Leucoplasia.- Son placas blanquecinas de la mucosa labial, que no puede ser desprendidas fácilmente con la presión superficial. Puede verse en múltiples patologías como la papilomatosis oral o el liquen plano, pero también como consecuencia de la irritación mecánica. Una leucoplasia tiene potencial de sufrir una transformación maligna en el 5-15 % de los casos, por lo que la actitud correcta ante una leucoplasia de larga evolución, debe ser el estudio histológico.

b)     LESIONES MALIGNAS

1.      Epitelioma basocelular.- Es el  tumor maligno más frecuente en los ancianos (60% de todos los cánceres cutáneos). Se trata del cáncer cutáneo de mejor pronóstico, ya que tiene un comportamiento histológico “benigno” en la mayoría de los casos, al no producir metástasis, aunque, al ser agresivo localmente, puede dar lugar a gran morbilidad en algunos casos. Suele localizarse en la mitad central superior de la cara, siendo la nariz la zona más afectada. A diferencia del epitelioma espinocelular, respeta las mucosas. La lesión típica consiste en una pápula perlada y brillante de coloración rosada, recubierta por finas telangiectasias. Diferenciamos diversas formas clínicas: basocelular superficial (Figura 2), nodular, pigmentado, ulcus rodens y esclerodermiforme. A excepción de los dos últimos, presenta un crecimiento lento y un comportamiento benigno durante gran parte de la vida del tumor, lo que permite conductas terapéuticas conservadoras. Algunas localizaciones especiales “de riesgo” (pliegue nasolabial, canto interno ocular, pliegue retroauricular y cuero cabelludo) requieren un tratamiento más agresivo desde el principio.
Dentro de las opciones terapéuticas, la más utilizada es la extirpación quirúrgica, aunque otras modalidades pueden ser válidas: imiquimod tópico para los basocelulares superficiales, terapia fotodinámica, crioterapia, electrocoagulación,  radioterapia...

Figura 2: epitelioma basocelular superficial

2.      Epitelioma espinocelular.- Es un carcinoma invasivo, de peor pronóstico que el basocelular y que tiene riesgo, aunque bajo, de metástasis (1-3 %). La exposición solar es un claro factor de riesgo. Casi la totalidad de los epiteliomas espinocelulares derivan de diversos tipo de lesiones precancerosas (queratosis actínicas, radiodermitis crónicas, enfermedad de Bowen…). Clínicamente se presenta como una pápula o nódulo firme, levemente eritematoso, de bordes mal definidos y superficie escamosa. La lesión crece progresivamente en diámetro y se sobreeleva, pudiendo erosionarse o formar un cuerno cutáneo (Figura 3). Suele localizarse en áreas fotoexpuestas (cara, dorso de manos,antebrazos). La presencia de adenopatías regionales obliga  a descartar metástasis linfáticas. Puede afectar mucosas como el labio inferior, mucosa oral, vulva o pene.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica.

Figura 3: epitelioma espinocelular, formando un cuerno cutáneo

3.      Melanoma.- Es el tumor maligno cutáneo con mayor agresividad. Es potencialmente letal y, a diferencia de los anteriores, deriva de los melanocitos. Se distinguen clásicamente cuatro tipos clínico-histológicos de melanoma:
a)      Lentigo maligno melanoma.- La  forma de melanoma de mejor pronóstico.  Suele aparecer en la cara de pacientes ancianos, siendo las mejillas la localización más frecuente. Clínicamente se presenta como una mácula irregular, asimétrica, heterocrómica (lesión pigmentada atípica) y de crecimiento lentamente progresivo durante varios años.
b)      Melanoma de extensión superficial.- Es la variante más frecuente de melanoma y suele aparecer como una lesión pigmentada, con características de malignidad, en las piernas o espalda de pacientes no demasiado mayores (Figura 4).

Figura 4: Melanoma de extensión superficial.

c)      Melanoma nodular.- Es la forma más agresiva de melanoma y  se presenta como un nódulo negruzco de reciente aparición.
d)     Melanoma lentiginoso acral.- Es la forma menos frecuente de melanoma en pacientes de raza caucásica, pero la más frecuente en pacientes de raza negra y asiática. Suele afectar a zonas poco comunes para el melanoma (plantas, palmas y lechos ungueales), adquiriendo morfología de lesión pigmentada atípica en estas localizaciones.
Ante una sospecha de melanoma, el paciente debe ser derivado al especialista para control dermatoscópico y estudio histopatológico. La actitud terapéutica variará según el tipo de melanoma y, sobre todo, de su profundidad (medida con el índice de Breslow), pero lo que más aumenta la supervivencia sigue siendo  el diagnóstico y la extirpación quirúrgica precoces.



Dr. Sergio Vañó Galván

Dermatólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal en Madrid y de la Clínica Grupo de Dermatología Pedro Jaén.
Doctor en Medicina. Profesor Honorífico de la Universidad de Alcalá.

Twitter: @sergiovanog


No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada